*15

دانشکده دندانپزشکی
مرکز تحقیقات دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد
پایان نامه جهت دریافت درجه دکترای دندانپزشکی
عنوان:ارزیابی مشکلات پریودنتال مولردوم ماگزیلاری پس از برداشتن پیونداستخوان از ناحیه توبروزیته
اساتید راهنما:
دکتر رضا شاه اکبری
دکتر مجیدرضا مختاری
استادمشاور:
دکتر مجید عشق پور
نگارش:
اعظم کاظمی مقدم
شماره پایان نامه:2696سال تحصیلی: 93-1392

دانشکده دندانپزشکی
مرکز تحقیقات دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد
پایان نامه جهت دریافت درجه دکترای دندانپزشکی
عنوان:
ارزیابی مشکلات پریودنتال مولردوم ماگزیلاری پس از برداشتن پیونداستخوان از ناحیه توبروزیته
اساتید راهنما:
دکتر رضا شاه اکبری
دکتر مجیدرضا مختاری
استادمشاور:
دکتر مجید عشق پور
نگارش:
اعظم کاظمی مقدم
شماره پایان نامه:2696 سال تحصیلی: 93-1392
تقدیم به :

تشکر از :

فهرست مندرجات
TOC f A h z t “فهرست” cچکیده PAGEREF _Toc389856241 h 1فصل اول:کلیات و مروری بر متون و مقالات
(۱-۱)مقدمه: PAGEREF _Toc389856242 h 4(٢-۱)کلیات: PAGEREF _Toc389856243 h 6(۱-٢-۱)تعریف پریودنتیت: PAGEREF _Toc389856244 h 6(٢-٢-۱) نحوه پراکندگی بیماری: PAGEREF _Toc389856245 h 7(۳-٢-۱)انواع پریودنتیت: PAGEREF _Toc389856246 h 9(۴-٢-۱)عوامل خطرساز بیماری: PAGEREF _Toc389856247 h 10(۵-٢-۱)تشخیص پریودنتیت: PAGEREF _Toc389856248 h 12(۶-٢-۱)عوامل مرتبط بانقص پریودنتال در دیستال مولردوم: PAGEREF _Toc389856249 h 13(۷-٢-۱)اصول طراحی فلپ: PAGEREF _Toc389856250 h 14(۸-٢-۱)مروری بر آناتومی ماگزیلا: PAGEREF _Toc389856251 h 16(۹-٢-۱)سطح خلفی یا سطح زیرگیجگاهی ماگزیلا: PAGEREF _Toc389856252 h 17(۱۰-٢-۱)مواد پیوند استخوانی: PAGEREF _Toc389856253 h 19(۱۱-٢-۱)تهیه استخوان از منابع داخل دهانی: PAGEREF _Toc389856258 h 25(۳-۱)مروری برمطالعات انجام شده: PAGEREF _Toc389856259 h 28(۴-۱)بیان مسئله و ضرورت انجام تحقیق: PAGEREF _Toc389856260 h 37(۵-۱)اهداف و فرضیات: PAGEREF _Toc389856261 h 41فصل دوم: مواد وروش ها
(۱-٢)جمعیت مورد مطالعه: PAGEREF _Toc389856262 h 44(٢-٢)روش نمونه گیری: PAGEREF _Toc389856263 h 44(۳-٢)حجم نمونه: PAGEREF _Toc389856264 h 44(۴-٢)روش اجرای طرح: PAGEREF _Toc389856265 h 44(۵-٢)معیارهای ورود و خروج مطالعه: PAGEREF _Toc389856266 h 45(۶-٢)شیوه و ابزار گردآوری اطلاعات: PAGEREF _Toc389856267 h 45(۷-٢)شاخص پلاک ایندکس Silness & Leo (PI): PAGEREF _Toc389856268 h 46(۸-٢)شاخص ضریب لثه ای (GI): PAGEREF _Toc389856269 h 47(۹-٢) شاخص عمق پاکت (PD): PAGEREF _Toc389856270 h 47(۱۰-٢)شاخص ازدست دادن چسبندگی لثه (AL): PAGEREF _Toc389856271 h 48(۱۱-٢)شاخص خونریزی هنگام پروب کردن (BOP): PAGEREF _Toc389856272 h 48(۱٢-٢)عملیات جراحی: PAGEREF _Toc389856273 h 49(۱۳-٢)اندازه گیری های پس از جراحی: PAGEREF _Toc389856274 h 53(۱۴-٢)جدول متغیرها: PAGEREF _Toc389856275 h 54(۱۵-٢)روش تجزیه و تحلیل داده ها و بررسی آماری: PAGEREF _Toc389856276 h 55فصل سوم: یافته ها و نتایج
(۱-۳)عمق پاکت: PAGEREF _Toc389856277 h 56(٢-۳)شاخص پلاک: PAGEREF _Toc389856278 h 59(۳-۳)ازدست دادن چسبندگی لثه: PAGEREF _Toc389856279 h 61(۴-۳)شاخص لثه: PAGEREF _Toc389856280 h 63(۵-۳)شاخص خونریزی: PAGEREF _Toc389856281 h 65فصل چهارم: بحث
فصل پنجم: نتیجه گیری و پیشنهادات
(۱-۵)نتیجه گیری: PAGEREF _Toc389856282 h 78(٢-۵)نقاط قوت ومحدودیت های مطالعه: PAGEREF _Toc389856283 h 78(۳-۵)پیشنهادات: PAGEREF _Toc389856284 h 80فصل ششم: منابع
Reference PAGEREF _Toc389856285 h 75چکیده انگلیسی80ضمائم…………………………………… I-II
فهرست جداول
TOC f G h z t “جدول” cجدول(۱-۳). مقایسه میانگین عمق پاکت در دو زمان قبل و شش ماه بعد عمل PAGEREF _Toc389856498 h 57جدول(2-۳).میانگین،انحراف معیار،میانه،کمترین و بیشترین PAGEREF _Toc389856499 h 59جدول(3-۳). میانگین،انحراف معیار،میانه،کمترین و بیشترین مقدار شاخص از دست دادن چسبندگی لثه در دو زمان اندازه گیری شده PAGEREF _Toc389856500 h 61جدول(4-۳). میانگین،انحراف معیار،میانه،کمترین و بیشترین مقدار شاخص لثه در دو زمان اندازه گیری شده PAGEREF _Toc389856501 h 63جدول (5-۳). فراوانی خونریزی مشاهده شده در دو زمان اندازه گیری شده PAGEREF _Toc389856502 h 65

فهرست نمودار ها
TOC h z t “نمودار” cنمودار (1-3). توزیع نمرات عمق پاکت در دو زمان اندازه گیری شده PAGEREF _Toc389857753 h 58نمودار(2-3).میانگین شاخص پلاک در قبل و شش ماه بعد عمل PAGEREF _Toc389857754 h 60نمودار(3-3).میانگین چسبندگی لثه در قبل و شش ماه بعد عمل PAGEREF _Toc389857755 h 62نمودار(4-3).میانگین شاخص لثه در قبل و شش ماه بعد عمل PAGEREF _Toc389857756 h 64

فهرست تصاویر
TOC h z t “اشکال” c(۱-۱)آناتومی سطح خارجی استخوان ماگزیلاری PAGEREF _Toc389857858 h 17(٢-۱)آناتومی سطح داخلی استخوان ماگزیلاری PAGEREF _Toc389857859 h 18(۳-۱)نمایی از اعصاب ناحیه ی استخوان ماگزیلاری PAGEREF _Toc389857860 h 19(۴-۱)نوعیBlock graft PAGEREF _Toc389857861 h 21(۵-۱)پیوند اتوژن برداشته شده از استخوان کورتیکال مندیبل PAGEREF _Toc389857862 h 21(۶-۱)مناطق قابل استفاده جهت تهیه بلوک اتوژن از استخوان مندیبل PAGEREF _Toc389857863 h 22(٧-۱)پارتیکل های استخوانی آلوژن PAGEREF _Toc389857864 h 23(۸-۱)نمای شماتیک قراردادن گرفت استخوانی به همراه ممبران در یک ساکت دندانی جهت حفظ استخوان PAGEREF _Toc389857865 h 38(۹-۱)نمای شماتیک قراردادن پیوند استخوان در مجاورت ایمپلنت در یک ریج آتروفیک PAGEREF _Toc389857866 h 39(۱-٢)بررسی میزان استخوان موجود در دیستال مولر دوم براساس رادیوگرافی PA PAGEREF _Toc389857867 h 50(٢-٢) فرز Trephine به قطر mm ۵ PAGEREF _Toc389857868 h 50(۳-٢)محل برداشت پیوند استخوان در ناحیه ی توبروزیته PAGEREF _Toc389857869 h 51(۴-٢)گرفت برداشته شده از ناحیه ی توبروزیته PAGEREF _Toc389857870 h 52

باسمه تعالی
اینجانب …………………. دانشجوی رشته …………………………….، به شماره دانشجویی ………….. تایید می‏نمایم که کلیه‏ی نتایج این پایان نامه، کار اینجانب و بدون هرگونه دخل و تصرف است و موارد نسخه برداری شده از آثار دیگران را با ذکر کامل مشخصات آورده‏ام. در صورت اثبات خلاف مندرجات فوق، به تشخیص دانشگاه مطابق با ضوابط و مقررات حاکم (قانون حمایت از حقوق مولفان و مصنفان و قانون ترجمه و تکثیر کتب و نشریات و آثار صوتی، ضوابط و مقررات آموزشی، پژوهشی و انضباطی ….) با اینجانب رفتار خواهد شد و حق هرگونه اعتراض در خصوص احقاق حقوق مکتسب و تشخیص و تعیین تخلف و مجازات را از خویش سلب می‏کنم. در ضمن، مسؤولیت هرگونه پاسخگویی به اشخاص، اعم از حقیقی و حقوقی و مراجع ذی‏صلاح (اعم از اداری و قضایی)، بر عهده‏ی خودم خواهد بود و دانشگاه هیچ مسؤولیتی در این باره نخواهد داشت.
نام و نام خانوادگی دانشجو:
امضا و تاریخ:

حق برداشت
نسخه برداری (به هر روش) چه از متن کامل یا از استخراج‏ها، تنها با هماهنگی دستورالعمل ارائه شده توسط نویسنده‏ی ثبت شده در کتابخانه مرکزی دانشگاه علوم پزشکی مشهد امکان پذیر است. جزئیات از طریق کتابخانه دانشکده‏ی مربوط قابل دسترسی است. تکثیر نسخه‏های بیشتر به هر شکل از کپی‏های موجود، براساس این دستورالعمل بدون اجازه‏ی کتبی نویسنده، امکان پذیر نیست.
مالکیت حقوق معنوی ذکر شده در این پایان نامه، متعلق به دانشگاه علوم پزشکی مشهد ‏است. در صورت هرگونه توافق قبلی بر خلاف این مالکیت با شخص سوم، امکان استفاده‏ی بدون اجازه‏ی کتبی دانشگاه که شرایط چنین توافقی را تعیین می‏نماید، مجاز نمی‏باشد.
استفاده از پایان نامه در مقاله‏ها یا هر نوشته‏ی علمی، منوط به ذکر منبع و با رعایت ضوابط انتشارات دانشگاه علوم پزشکی مشهد می‏باشد.
چکیدهمقدمه:یکی از بهترین روش ها برای بازسازی نواقص استخوانی در ناحیه دهان ودندان بیماران٬استفاده از پیوند اتوژن است که هنوز به عنوان استاندارد طلایی جهت آگمنتاسیون نواحی دچار کمبود استخوان٬در نظر گرفته می شود.مناطق داخل دهانی متعددی برای برداشت این گرفت استخوانی وجود دارد که توبروزیته ماگزیلا به دلیل دسترسی راحت تر و عوارض جراحی کمتر٬محل مناسبی جهت برداشت مقادیر محدود استخوان می باشد.
هدف از انجام این مطالعه٬ارزیابی مشکلات پریودنتال مولر دوم ماگزیلاری پس از برداشتن پیوند استخوان از ناحیه توبروزیته می باشد.
مواد وروش ها:۱۵ بیمار مراجعه کننده به بخش جراحی و ایمپلنت دانشکده دندانپزشکی مشهد٬با محدوده سنی ۲۰ تا ۴۰ سال٬پس از بررسی شرایط ورود و خروج٬وارد مطالعه شدند.
برای هر بیمار شاخص های عمق پاکت٬از دست دادن چسبندگی لثه٬شاخص پلاک٬شاخص لثه و خونریزی بعد از پروب کردن٬در سه ناحیه شامل میددیستال٬دیستو باکال و دیستولینگوال از هر دندان٬در دو زمان قبل و ۶ ماه بعد از جراحی٬اندازه گیری و ثبت شدند.
نتایج:طبق نتایج به دست آمده از مقایسه میانگین عمق پاکت در دیستال مولر دوم ماگزیلا٬در دو زمان قبل و ۶ ماه بعد از عمل٬مشاهده می گردد که این شاخص به میزان ۴/۱۵٪ کاهش یافته است که این میزان کاهش٬معنی دار بوده است.( ۰۰۲/۰P=)
سه شاخص پلاک ٬از دست دادن چسبندگی لثه و شاخص لثه به صورت رتبه ای ارزیابی شدند که هر سه با گذشت زمان به طور معنی داری کاهش یافته اند.(شاخص پلاک۰۰٢/۰=P)(از دست دادن چسبندگی لثه۰۲۵/۰=P) (شاخص لثه۰۷۷/۰=P)
میزان خونریزی مشاهده شده در ۶ ماه پس از جراحی ۴/٢۱٪کاهش داشته است اما این میزان کاهش معنی دار نبوده است.(۲۵۰/۰ P=)
نتیجه گیری:برداشتن گرفت استخوانی از ناحیه توبروزیته٬منجر به ایجاد مشکلات پریودنتال برای مولر دوم ماگزیلاری مجاور این ناحیه٬نخواهد شد و استخوان ساپورت کننده در دیستال آن٬چنانچه در طی جراحی دچار صدمه شده باشد٬دوباره بازسازی شده به طوری که عمق پاکت و عرض بیولوژیک نرمالی خواهیم داشت.
واژگان کلیدی:توبروزیته ی ماگزیلا-مولر دوم فک بالا-پریودنتیت-پیوند استخوان

-189230-62230000-327660-62230000
فصل اول:
کلیات و مروری بر متون و مقالات

(۱-۱)مقدمه: عواملی مانندپریودنتیت مزمن٬تروما٬مالفورماسیون و نئوپلازی ها می توانند منجر به آتروفی٬ بدشکلی و حتی کاهش عملکرد ریج آلوئولار شوند که بدین ترتیب در زیبایی٬جویدن و یا قرار دادن ایمپلنت جهت تجدید فانکشن جویدن٬اختلال ایجاد می کنند)۱(بنابراین ترمیم این نواحی با افزایش ریج به کمک استفاده از گرفت های استخوانی٬روشی معمول در جراحی های فک و صورت در نظر گرفته می شود.
در این میان با وجود برخی پیشنهادات اخیر درمورد تکنولوژی تعویض استخوان٬گرفت استخوانی اتوژن به دلیل خاصیت استئواینداکتیو٬استئوکنداکتیو و قابل قبول بودن برای سیستم ایمنی٬همچنان بیشترین پذیرش را در جراحی های نوسازی فک و صورت دارند.(۳۰)این نوع پیوند های استخوانی را می توان از مناطق داخل دهانی و نیز خارج دهانی تهیه نمود.(٢۶٬۳۰٬۱)
در بین منابع داخل دهانی٬سمفیز و راموس مندیبل جهت تهیه ی بلوک استخوانی و توبروزیته ی ماگزیلا برای تهیه ی پارتیکل ها به کار می روند.با وجود اهمیت این گرفت های استخوانی در بازسازی ریج٬نمی توان مشکلات و عوارض حاصل از برداشت آن را برای بافت های مجاور نواحی دهنده٬نادیده گرفت.
یکی از عوارض احتمالی قابل مطرح برای این نوع جراحی ها٬بروز مشکلات پریودنتال برای دندان های مجاور ناحیه ی جراحی است.از دست رفتن چسبندگی لثه و بافت های پریودنشیوم و به دنبال آن ایجاد پاکت در دیستال این دندان ها و بروز پریودنتیت٬نتیجه ی قابل پیش بینی به عنوان عارضه برای این نوع جراحی ها٬درنظر گرفته می شود.
مطالعات و اطلاعات مربوط به جراحی های ناحیه ی توبروزیته ی ماگزیلا بسیار محدود است.بیشتر مطالعات به بررسی مشکلات پریودنتال به وجودآمده در جراحی های مولر سوم پرداخته اند.(۳٢و۳۱ و ٢۹-٢۷ و ٢۴-٢٢)
بنابراین هدف از انجام این مطالعه٬ارزیابی تأثیر برداشت پیوند استخوانی از ناحیه ی توبروزیته ی ماگزیلا بر پلاک ایندکس٬ایندکس خونریزی٬ایندکس لثه ای٬عمق پاکت و میزان از دست دادن چسبندگی لثه٬قبل و ۶ ماه بعد از انجام جراحی می باشد.

(٢-۱)کلیات:(۱-٢-۱)تعریف پریودنتیت: پریودنتیت به صورت بیماری التهابی بافت های حمایت کننده دندان می باشد که توسط میکروارگانیسم های خاص یا گروهی از میکروارگانیسم های خاص ایجاد می گردد و با تخریب وسیع لیگامان پریودنتال و استخوان آلوئولار به همراه تشکیل پاکت، تحلیل لثه و یا هر دو٬مشخص می شود.
نمای کلینیکی که باعث شناسایی پریودنتیت از ژنژیویت می شود حضور Attachment loss کلینیکی قابل تشخیص در پریودنتیت می باشد. این حالت معمولاً به همراه تشکیل پاکت و تغییرات در دانسیته و ارتفاع استخوان آلوئولار مجاور می باشد. در بعضی موارد ، ممکن است به همراه از دست رفتن چسبندگی (Attachment loss)، تحلیل لثه نیز روی دهد.
بنابراین اگر اندازه گیری عمق پاکت بدون اندازه گیری میزان چسبندگی کلینیکی (Clinical Attachment level) انجام شود ٬بیماری پیشرونده بصورت مخفی باقی مانده و تشخیص داده نمی شود.
علائم کلینیکی التهاب نظیر تغییر در رنگ، فرم، قوام و خونریزی حین پروب کردن ممکن است همیشه شاخص مثبتی برای Attachment loss پیشرونده نباشند ولی به هر حال هنوز هم وجود خونریزی حین پروب کردن در جلسات متوالی کنترل بیمار، شاخص قابل اطمینانی برای حضور التهاب و احتمالی برای ایجاد Attachment loss (AL) در ناحیه خونریزی کننده می باشد.
AL همراه با پریودنتیت به صورت مداوم یا به صورت طغیان های دوره ای (Periodic) پیشرفت می کند (۳۳).
(٢-٢-۱)نحوه پراکندگی بیماری: پریودنتیت مزمن٬یک بیماری مختص به موضع(site-specific) به شمار می آید. علائم کلینیکی پریودنیت مزمن – یعنی آماس، تشکیل پاکت، از بین رفتن اتصالات و تحلیل استخوان – به اثرات مستقیم تجمع پلاک زیر لثه ای در یک موضع خاص٬ نسبت داده می شود. در نتیجه این اثر موضعی، ایجاد پاکت، تحلیل استخوان و از بین رفتن اتصالات ممکن است در یک سطح دندان اتفاق بیفتد در حالی که سایر سطوح سالم و دست نخورده باقی بمانند. به عنوان مثال، یک سطح پروگزیمال با تجمع مزمن پلاک می تواند دچار از بین رفتن اتصالات شود در حالی که سطح فاسیال عاری از پلاک همان دندان ممکن است سالم باشد.
به علت مختص به موضع بودن پریودنتیت، وقتی تعداد کمی از نواحی دچار از دست دادن اتصالات و تحلیل استخوان باشند،پریودنتیت به صورت موضعی(Localized)و زمانی که بیشتر نواحی دهان مبتلا باشند، تحت عنوان منتشر(Generalized) توصیف می شود.
پریودنتیت مزمن می تواند عمودی و یا افقی باشد. زمانی که از دست دادن اتصالات و تحلیل استخوان در یک سطح دندان بیشتر از سطح مجاور باشد، تحلیل عمودی، و زمانی که میزان از دست دادن اتصالات و تحلیل استخوان در اکثر سطوح دندان یکسان باشد تحلیل افقی خواهد بود. تحلیل عمودی استخوان معمولاً با ضایعات استخوانی زاویه دار و پاکت های داخل استخوان(Intrabony) مرتبط است. تحلیل استخوان افقی هم معمولاً با پاکت فوق استخوان(Suprabony) همراه است.( ٢)

(۳-٢-۱)انواع پریودنتیت:پریونتیت خفیف : اگر بیشتر از ۱تا ۲میلیمتر از دست دادن اتصالات اتفاق نیفتاده باشد، تخریب از نوع خفیف می باشد.
پریودنتیت متوسط : اگر ۳تا ۴میلیمتر از دست دادن اتصالات روی داده باشد، تخریب پریودنتال متوسط در نظر گرفته می شود.
پریودنتیت شدید : در صورت وجود از دست دادن اتصالات به میزان ۵میلیمتر و بیشتر، تخریب پریودنتال شدید به حساب می آید. (۲)
ضایعات با سرعت پیشرفت بیشتر اغلب در نواحی اینترپروگزیمال قرار دارند و معمولاً با نواحی که تجمع پلاک بیشتر و کنترل پلاک آنها مشکل تر است مرتبط هستند.
شیوع و شدت پریودنتیت مزمن با بالا رفتن سن، افزایش پیدا می کند و عموماً دو جنس را یکسان درگیر می کند. پریودنتیت یک بیماری مرتبط با سن است ولی وابسته به سن نمی باشد. به عبارت دیگر سن فرد عامل افزایش شیوع بیماری نیست و در واقع طول مدتی که بافت های پریودنتال با تجمع مزمن پلاک مقابله می کنند شیوع بیماری را افزایش می دهد. (۳)
از آن جایی که تجمع پلاک اولین عامل شروع تخریب پریودنتال است، هر عاملی که تجمع پلاک را تسهیل کند و یا از برداشت پلاک طی روش های بهداشت دهان ممانعت به عمل آورد، می تواند برای بیمار مضر باشد.
عوامل نگهدارنده پلاک در شکل گیری و پیشرفت پریودنتیت مزمن مهم هستند چون میکروارگانیسم های پلاک را در مجاورت بافت های پریودنتال نگه داشته و محیط مناسبی را برای رشد و بلوغ باکتری های پلاک فراهم می نمایند.
جرم به عنوان مهمترین عامل نگهدارنده پلاک شناخته شده است چون توانایی نگهداری و پرورش باکتری های پلاک را در سطح ناصاف خود دارد. به همین دلیل حذف جرم جهت برقراری سلامت پریودنشیوم ضروری است.
مارژین ها و یا اورهنگ های زیر لثه ای رستوریشن ها، پوسیدگی هایی که به زیر لثه گسترش پیدا کرده اند، فورکاهای عریان شده به علت تحلیل استخوان و از بین رفتن اتصالات، دندان های دچار کراودینگ و با موقعیت نامناسب و تقعرها و شیارهای ریشه از جمله فاکتورهایی هستند که در گیر پلاک و ممانعت از حذف آن دخیل هستند. (۲)
(۴-٢-۱)عوامل خطر ساز بیماری:پریودنتیت یک بیماری عفونی است که مرتبط به گروهی از باکتری های عمدتاً گرم منفی می باشد. پاتوژنز بیماری پریودنتال و نقش عوامل میکروبی به تفصیل در کارگاه جهانی پریودنتیکز در سال ۱۹۹۶مرور شد. بعد از بررسی متون علمی، اعضا مجمع بالاتفاق نتیجه گرفتند که براساس مدارک علمی موجود ۳میکروارگانیزم زیر را می توان به عنوان عوامل اتیولوژیک در نظر گرفت:
A.actinomyce–comitans ، Porphyromonas gingivilis و Tannerella Forsythia بود.
از میان این باکتری ها، gingivalis.Pو T.forsythia غالباً در پریودنتیت مزمن و A.a معمولاً در پریودنتیت مهاجم یافت می شوند. مدارک نشان می دهد که میکروارگانیزم های دیگر نیز ممکن است در ایجاد پریودنتیت درگیر شوند. (۴)اگرچه این پاتوژن ها در ایجاد پریونتیت لازمند، ولی وجود آنها بدین منظور کافی نیست.
مطالعات اپیدمیولوژیک نشان داده اند که وجود میکروارگانیزم ها در پلاک زیر لثه ای تنها قسمت کوچکی از موارد پریودنتیت را توجیه می کند. برای توضیح این یافته ها، محققین پریودنتال اخیراً شروع به صحبت درباره ی یک الگوی جدید در مورد اتیولوژی پریودنتیت بالغین کرده اند. این الگو نشان می دهد که میکروارگانیزم ها علت پریونتیت هستند ولی بروز کلینیکی بیماری (وسعت و شدت آن) بستگی دارد به این که چگونه میزبان به گسترش و بیماری زایی بار میکروبی پاسخ می دهد.
در پاسخ به پاتوژن های پریودنتال و اندوتوکسین های آنها، سلول های ایمنی در پریودنشیوم مخصوصاً مونوسیت ها، واسطه های پیش التهابی از قبیل پروستاگلاندین E، اینترلوکین 1 و TNF ترشح می کنند. پاسخ التهابی بدن، کوششی در جهت حفظ خود در مقابل عوامل بیماری زا است ولی در همان زمان، التهاب می تواند منجر به تخریب بافت همبندی و استخوان شود. بدین وسیله بدن می کوشد تا خود را از شر دندان عفونی خلاص کند. (۴)
تحقیقات اپیدمیولوژیک زیادی بر روی شناسایی عوامل محیطی میزبان که در شروع و پیشرفت بیماری پریودنتال دخیلند، صورت گرفته است. از میان همه ی عوامل محیطی شناخته شده که مرتبط با پریونتیت می باشند، کشیدن سیگار ممکن است مهمترین آنها باشد.
عامل آغاز گر اصلی بیماری پریودنتیت مزمن، تجمع پلاک بر سطح دندان و لثه در محل تلاقی دندان ولثه است. از بین رفتن اتصالات و تحلیل استخوان با افزایش نسبت ارگانیسم های گرم منفی در پلاک زیر لثه ای و افزایش ارگانیسم هایی که به طور اختصاصی پاتوژن شناخته شده اند ارتباط دارد.Prophyrononas gingivalis، Tannerella forsythia و Treponema denticola که تحت عنوان “Red complex” هم شناخته می شوند غالباً با ازبین رفتن اتصالات و تحلیل استخوان پیشرونده در پریودنتیت مزمن در ارتباط می باشند. شناسایی ویژگی های این میکروارگانیسم ها و سایر میکروارگانیسم های پاتوژن و ارتباطشان با از دست داد اتصالات و تحلیل استخوان به ارائه فرضیه پلاک اختصاصی در ایجاد پریودنتیت مزمن منتهی شد.
بر اساس این فرضیه اگر چه میکروارگانیسم های گرم منفی پلاک زیر لثه ای در پریودنتیت افزایش پیدا کرده اند ولی نسبت های افزایش یافته اعضای Red complex و احتمالاً میکروارگانیسم های دیگری سبب تسریع تحلیل استخوان و از بین رفتن اتصالات می باشند. مکانیسم دقیق این وقایع هنوز مشخص نشده است، ولی ممکن است این باکتری ها بر سلول های پاسخ آماسی و سلول ها و بافت های میزبان یک اثر موضعی داشته که منجر به فرآیند بیماری مختص به موضع گردد.(۵)
(۵-٢-۱)تشخیص پریودنتیت: بیماری های پریودنتال توسط علائم و نشانه های التهاب لثه و یا تخریب بافت های پریودنتال مشخص می گردد. مشخصه پریودنتیت از دست رفتن اتصالات بافت همبندی است که از CEJ یا درست در ناحیه اپیکالی تر از آن آغاز شده و در امتداد سطح ریشه، به سمت اپیکال گسترش می یابد. تشخیص کلینیکی مرسوم بر اساس اندازه گیری از دست رفتن چسبندگی بافت همبند به سطوح ریشه (تحلیل کلینیکی چسبندگی) و تحلیل استخوان آلوئولار (تحلیل رادیوگرافیک استخوان) صورت می گیرد. (۶)
تشخیص کلینیکی پریودنیت مزمن از طریق بررسی تغییرات آماسی مزمن در لثه مارژینال، وجود پاکت های پریودنتال و از بین رفتن اتصالات میسر می باشد و در رادیوگرافی بر اساس وجود تحلیل استخوان تشخیص داده می شود.
رادیوگرافی به عنوان یک وسیله کمکی ارزشمند در تشخیص بیماری های پریودنتال، تعیین پروگنوز بیماری و ارزیابی نتیجه درمان مطرح است. با این وجود رادیوگرافی فقط یک جزء کمکی برای معاینات کلینیکی است و جایگزین آن نمی باشد. (۷)
از لحاظ بالینی پریودنتیت بر اساس وجود پاکت پریودنتال، پروب کردن پاکت، عمق پاکت، خونریزی هنگام پروب کردن (Bleeding on Probing)، حد چسبندگی (Level of attachment) و تحلیل استخوان آلوئول تشخیص داده می شود. (۸)
(۶-٢-۱)عوامل مرتبط با نقص پریودنتال در دیستال مولر دوم:خارج کردن مولر سوم مندیبل می تواند,باعث ایجاد نقص پریودنتال در سطح دیستال مولر دوم شود.(۹و۱۰)این نقص پریودنتال با افزایش عمق پروبینگ مشخص می شود.سن بالا(۱۰و۱۱)افقی یا مزیوانگولار بودن مولر سوم(۱۱-۱٢و۱۴)و وجود پلاک در سطح دیستال مولر دوم(۱۳و۱۵)مرتبط با وجود نقص پریودنتال در سطح دیستال مولر دوم مندیبل به دنبال جراحی مولر سوم است.برخی مطالعات بر طراحی فلپ در ایجاد یا عدم ایجاد نقص پریودنتال به تفصیل پرداخته اند.(۱۶و۱۷)
(۷-٢-۱)اصول طراحی فلپ:واژه فلپ به معنای یک قسمت از نسج نرم می باشد که:
۱)توسط برش جراحی ایجاد ومشخص شده باشد.
۲)عروق تغذیه کننده برای خودش داشته باشد.
۳)امکان دسترسی به نسوج زیرینش وجود داشته باشد.
۴)به راحتی بتواند در موقعیت اولیه قرار گیرد.
۵)توسط بخیه در جای خودش ثابت بماند وترمیم شود.
انتخاب صحیح نوع فلپ٬باعث کاهش طول درمان وافزایش سرعت بهبودی زخم پس از جراحی می گردد.
اگر هدف جراحی برداشتن یا تغییرات در استخوان است٬تمامی نسوج قرار گرفته روی استخوان٬بایستی کنار زده شود.به علاوه فلپ موکوپریوستال باید کامل ودر برگیرنده پریوست باشد چون پریوست اولین بافت مسئول در ترمیم استخوان است.
اگر استخوان از روی کورتکس آلوئول دندانی برداشته شود٬برش جراحی بایستی mm ۸-۶دورتر از لبه های استخوان برداشته شده٬قرار گیرد.اگر لبه های برش روی استخوان سالم قرار نگیرد٬فلپ تمایل دارد که در داخل حفره استخوان جمع شود که این مسئله باعث باز شدن زخم واختلال در ترمیم می گردد.
فلپ های ماگزیلا خیلی به ندرت باعث صدمه به عناصر آناتومیک این ناحیه می شوند ودر سطح فاسیال زائده آلوئولار ماگزیلا٬اعصاب و شریان در معرض خطری وجود ندارد.
به منظور جلوگیری از آسیب به عروق واعصاب نازوپالاتین در سطح پالاتال ماگزیلا٬ تا حد امکان از انواع برش های عمودی در این ناحیه باید اجتناب شود و در صورت ضرورت٬ بهتر است فقط در منطقه ی کانین و پرمولر اول ایجاد گردد.
خانم Maria Mercedesوهمکارانش در سال ۲۰۰۳در مطالعه ای آینده نگر بر روی ٢۷بیمار با ۴ دندان مولر سوم نهفته مندیبل در اسپانیا٬دونوع فلپ مارژینال وپارامارژینال را مورد مقایسه قرار دادند.در مطالعات آنها٬هرچند که عوارض معمول جراحی ازجمله درد٬تریسموس وتورم در هردو نوع فلپ یکسان گزارش شده است با این حال در فلپ پارامارژینال dehiscences مشاهده شده درحالیکه این اتفاق در نوع مارژینال رخ نداده است. گرچه پاکت پریودنتال تشکیل شده در دیستال مولر دوم بعد از جراحی حذف مولر سوم نهفته٬ در نوع فلپ مارژینال نسبت به فلپ پارامارژینال در ۵ تا۱۰روز اول بیشتر بوده٬اما بعد از گذشت ۳ماه چنین تفاوتی بین دو نوع تکنیک مشاهده نمی شود.بنابراین آنها دریافتند که فلپ پارامارژینال هیچ برتری بر نوع مارژینال ندارد.(۱۶)
وهمچنین آقای Jakse N و همکارانش در سال ٢۰۰٢ در استرالیا که بر رویمقایسه ی دو نوع فلپ مختلف کاربردی برایجراحی مولر سوم نهفته ی مندیبل٬و تأثیر آنها در ترمیم اولیه زخم٬ مطالعه ای انجام دادند٬فلپ مثلثی اصلاح شده را بر نوع Envelope برتر دانسته٬از آن جهت که به طور قابل توجهی کمتر منجر به باز شدن زخم می شود.(۱۷)
(۸-٢-۱)مروری بر آناتومی ماگزیلا:استخوان ماگزیلا بعد از مندیبل بزرگترین استخوان صورت محسوب می شود که از اتصال استخوان های ماگزیلاری راست و چپ فک فوقانی٬شکل می گیرد.
این استخوان در تشکیل سقف حفره دهان٬کف و جدار طرفی بینی٬کاسه چشم٬حفرات اینفراتمپورال و پتریگوپالاتین شرکت دارد و دارای یک جسم وچهار زائده ی فرونتال٬زایگوماتیک٬آلوئولار و پالاتین می باشد.سینوس ماگزیلاری به عنوان بزرگترین سینوس پارانازال در سطح داخلی این استخوان جای دارد.(۱۸)

(۱-۱)آناتومی سطح خارجی استخوان ماگزیلاری(۹-٢-۱)سطح خلفی یا سطح زیر گیجگاهی ماگزیلا:سطح خلفی محدب بوده و جدار قدامی حفرات اینفراتمپورال و پتریگوپالاتین را ایجاد می نماید.در بخش مرکزی این سطح٬دو یا سه سوراخ دیده می شود که محل عبور عروق و اعصاب آلوئولار خلفی-فوقانی می باشد.از بخش خلفی-تحتانی این سطح٬برجستگی ماگزیلاری(Tuber Maxillary)شکل می گیرد که به آن الیافی از عضله ی پتریگوئید داخلی٬اتصال دارد.
این عضله از فوسای پتریگوئید استخوان اسفنوئید شروع می شود و الیافی از آن به توبروزیته اتصال دارد و به سطح داخلی زاویه مندیبل خاتمه پیدا می کند.این عضله به همراه عضله پتریگوئید خارجی٬در ایجاد حرکت دورانی فک٬ایفای نقش می کند.(۱۸)

(٢-۱)آناتومی سطح داخلی استخوان ماگزیلاری
(۳-۱)نمایی از اعصاب ناحیه ی استخوان ماگزیلاری(۱۰-٢-۱)مواد پیوند استخوانی:استخوان برخلاف بافتهای دیگر ظرفیت منحصر به فردی برای بازسازی کامل خود دارد. اصلی ترین عامل محدود کننده، حفظ فضا برای تشکیل استخوان می باشد. مواد پیوند استخوانی برای تسهیل تشکیل استخوان در یک فضای مشخص به وسیله اشغال آن فضا و متعاقباً رشد استخوان ( و جایگزینی ماده پیوندی) به کار می روند. مکانیسم های بیولوژیکی که استفاده از مواد پیوند استخوانی را حمایت می نمایند عبارتند از:
osteoconduction ، osteoinduction، osteogenesis.
Osteoconduction ، به تشکیل استخوان به وسیله استئوبلاستها از مارژین ضایعه برروی مواد پیوند استخوانی اطلاق می شود. موادی که خاصیت osteoconduction دارند به عنوان یک داربست برای رشد استخوان عمل می نمایند. این مواد نه مهار کننده تشکیل استخوان هستند و نه باعث القای تشکیل استخوان می شوند. این مواد تنها اجازه تشکیل نرمال استخوان توسط استئوبلاست به درون ضایعه پیوند شده در طول سطح ماده پیوندی را می دهند. مواد پیوند استخوانی osteoconductive تشکیل استخوان را به وسیله پل زدن در فاصله بین استخوان موجود و یک منطقه دور تسهیل می نمایند چرا که در غیر این صورت ضایعه با استخوان پر نمی شود.
Osteoinduction،به تشکیل استخوان جدید از طریق تحریک استئوپروژنیتورهای ضایعه (یا از طریق عروق) و تبدیل آنها به استئوبلاست و شروع تشکیل استخوان جدید، گفته می شود. این مراحل با القای تشکیل استخوان به وسیله سلول ها که در غیر این صورت غیر فعال می مانند، شروع می شود. واسطه های شیمیایی سلولی می توانند سلولهای استخوان ساز را فعال نمایند.
Osteogenesis،زمانی ایجاد می شود که استئوبلاستهای زنده درون پیوند استخوانی وجود داشته باشند. منبع خونی کافی و امکان زیست سلول ها باعث می شود تا این استئوبلاستها مراکز جدید استخوان سازی را درون گرفت ایجاد نمایند.(۱۹)انواع مواد پیوندی که تاکنون برای بازسازی استخوان اطراف ایمپلنت مورد استفاده قرار گرفته در ۴گروه زیر جای می گیرد.
-A مواد پیوندی اتوژن (Autogenous bone grafts):مواد پیوندی هستند که از یک محل در یک فرد به محل دیگر در همان فرد انتقال داده می شوند.این مواد تنها مواد پیوندی هستند که حاوی سلول های زنده و قابل قبول سیستم ایمنی بوده و در استخوان سازی اولیه٬نقش اصلی و اساسی را ایفا می کنند.این نوع از مواد پیوندی بیشترین مورد مصرف را در جراحی فک و صورت دارند.
پیوند استخوانی اتوژن از مناطق مختلف بدن فرد و به اشکال مختلف تهیه می شود.

(۴-۱)نوعی Block graftپیوند های استخوانی از این نوع می توانند به اشکال زیر استفاده شوند:
۱)استخوان کورتیکال٬نظیر استخوان به دست آمده از جمجمه یا زاویه ی فک پایین

(۵-۱)پیوند اتوژن برداشته شده از استخوان کورتیکال تنه و راموس مندیبل۲)استخوان اسفنجی
۳)استخوان کورتیکوکانسلوس٬ مانند استخوان به دست آمده از سمفیز فک پایین یا کرست ایلیاک
مغز استخوان و استخوان کانسلوس٬بیشترین تراکم از سلول های استئوژنیک را داشته و به علت یکپارچه نبودن و قطعات ریز (Particulate) و قابل دسترس بودن برای تغذیه ی سلول ها٬ شانس موفقیت پیوند بیشتر است.

(۶-۱)مناطق قابل استفاده جهت تهیه بلوک اتوژن از استخوان مندیبل-B مواد پیوندی آلوژن (Allogenic bone grafts) :به مواد پیوندی که بین افراد مختلف یک گونه انتقال می یابد آلوژن گفته می شود.از نظر ماکروسکوپیک٬ این گرفت ها می توانند به صورت بلوک یا پارتیکل های استخوانی با سایز های متنوع و طی پروسه های گوناگون جهت حذف عوامل آنتی ژنیک٬ تهیه شوند.اکثر این گرفت ها به صورت یکی از محصولات زیر تولید می شوند:
۱)Freeze-Dried Bone Allograft (FDBA)
۲) (DFDBA) Demineralized Frized Dried Bone Allograft

(٧-۱)پارتیکل های استخوانی آلوژن
-C مواد پیوندی زنوژنیک (Xenogenic bone grafts) :مواد پیوندی که بین جانوران از گونه های مختلف انتقال می یابند.مانند Bio-Oss که از استخوان گاو تهیه می شود.
-D مواد آلوپلاستیک (Alloplastic materials) :مواد سنتتیک یا غیر آلی که بعنوان جایگزین استخوان استفاده می شوند٬مانند انواع هیدروکسی آپاتیت ها و TCP(تری کلسیم فسفات) ها. (۱۹)

(۱۱-٢-۱)تهیه استخوان از منابع داخل دهانی:به نظر می رسد، که در مقایسه با دیگر مواد پیوند استخوانی، استخوان اتوژن بهترین ماده پیوند استخوانی است. زیرا علاوه بر دارا بودن خاصیت استئوکانداکتیو ، استئواینداکتیو و استئوژنیک نیز هست.
عمده منابع داخل دهانی دهنده ی استخوان اتوژن، توبروزیتی ماگزیلا، راموس مندبیل، سمفیز مندیبل و زائده ی کرونوئید می باشد.با این حال برداشت استخوان از نواحی دیگر نظیر باترس زایگوما٬استخوان قدام کام و بردر تحتانی فک پایین نیز امکان پذیر می باشد.
توبروزیتی ماگزیلا در مقایسه با سایر نواحی، منبع استخوان اتوژنوس پرسلول تری به دست می دهد. به هر حال طبیعت ترابکولار این ناحیه مقدار کمتری ماتریکس معدنی داشته و حجم کلی استخوان در دسترس برای عمل پیوند معمولاً کافی نمی باشد.
برای تهیه مقادیر بیشتر استخوان، مناسب تر خواهد بود که استخوان از راموس مندیبل و یا ناحیه سمفیز تهیه شود.این استخوان که مشخصاً بیشتر کورتیکال می باشد را می توان به صورت یک بلوک یا خردشده (ground) یا تراشیده و تبدیل شده به قطعات کوچکتر تحت عنوان Particulated graft استفاده نمود.
با وجود اینکه راموس و سمفیز مندیبل منابع استخوانی خوبی برای پیوند هستند، کلینیسینها، گاهی تمایل به تهیه استخوان از این نواحی ندارند، چرا که ریسکخطر آن به واسطه روش های جراحی بالا است. خطرات جراحی در ناحیه سمفیز مندیبل شامل خونریزی بعد از عمل، کبودی، باز شدن زخم، آسیب به انسیزورهای پایین، احتمال تغییر فرم چانه و آسیب به اعصاب می باشد. شاید آسیب به عصب قابل توجه ترین مساله باشد، زیرا پتانسیل آن را دارد تا یک تغییر آزار دهنده دراز مدت در حس لب پایین، دندانهای قدامی و لثه بیمار ایجاد نماید.
در مطالعه ای که توسط آقای Silva FM در سال ٢۰۰۶ برروی مشکلات حاصل از برداشت گرفت اتوژن برای پیوند استخوان قبل از قراردادن ایمپلنت بر روی ۱۰۴ بیمار کاندید این جراحی انجام شد٬مکان های برداشت گرفت شامل: ۴۰٪ موارد از سمفیز٬ ۸/٢۸٪ از راموس و ۲/۳۱٪ از توبروزیته بود که بارزترین مشکل گزارش شده آنها٬بی حسی لب پایین و چانه بود که به میزان ۱۶٪ مشمول سمفیز و ۳/۸٪ از راموس گزارش شده اما هیچ مشکلی بعد از برداشت گرفت اتوژن از توبروزیته یافت نشده است.(۱)
یک خطر بالقوه ی دیگر٬ تغییر نمای صورت می باشد. این خطر به خصوص زمانیکه عضلات صورت کاملاً از استخوان تا ورای لبه تحتانی مندیبل بلند شوند، ایجاد می گردد. در شرایطی تحت عنوان Witch’s chin عضلات فاسیال و پوست پوشاننده چانه دچار افتادگی گشته و در سمت فاسیال یک بافت بدشکل به دنبال جراحی ایجاد می گردد.
هر زمانی که تهیه استخوان اتوژن لازم باشد٬صرفنظر از ناحیه و روش مورد استفاده٬ از تکنیکهایی که ایجاد گرمای بیش از حد می نمایند باید اجتناب گردد. زنده ماندن سلولهای استخوانی حائز اهمیت می باشد.
درجه حرارت بیش از ۴۷درجه سانتیگراددر بیشتر از یک دقیقه٬منجر به نکروز استخوان می گردد. بنابراین استفاده از دریل ها، Trephine ها واره ها برای بریدن استخوان بایستی همراه با شستشوی فراوان با نرمال سالین باشد تا حرارت اینسترومنت و استخوان افزایش نیابد.)٢۱)
یک راه برای تسهیل ورود عروق به ناحیه ی پیوند٬ سوراخ کردن کورتکس است. در هنگام استفاده از استخوان اتوژن، فضاهای باز برای نفوذ عروق از طریق جزء اسفنجی استخوان اتوژن پیوند شده تأمین می گردد.درهنگام استفاده ازآلوپلاستها به عنوان ماده پیوندی نیز به این فضاها برای نفوذ نیاز است.
Cutting cones که نتیجه ی فعالیت استئوکلاستهای مشتق از منوسیت های خونی هستند، استخوان غیرزنده و مواد پیوندی را جذب کرده و به عروق اجازه رشد به محل را می دهند.

(۳-۱)مروری بر مطالعات انجام شده:با توجه به کمبود مطالعات مربوط به ناحیه ی توبروزیته٬ مروری بر متون تا حد زیادی مربوط به عمل جراحی مشابه(جراحی دندان عقل)می باشد.
آقای Sweet JB وهمکارانش در سال ۱۹۷۸درمورد فاکتورهای مؤثردر بهبودی وضعیت پریودنتال در جراحی مولر سوم مندیبل در نواحی با استئوئیت موضعی،مطالعاتی انجام دادند.آنها ۵۰۴ ناحیه را در ٢۵٢بیمار درنظرگرفتند.این نواحی در تمامی افراد، بعدازعمل، با نرمال سالین ml۳۵۰-۱۷۵شستشو داده شد وتنها برای نیمی از آنها یک نوع دهانشویه ضدمیکروبی Chloramine T(sodium-p-toluenc sulfonchloramid) قبل از عمل تجویز شد.تفاوت معناداری بین استفاده از حجم های متفاوت نرمال سالین(ml۱۷۵یا ml۳۵۰) بعد از عمل در بروز استئوئیت موضعی دیده نشده اما استفاده ار دهانشویه آنتی سپتیک قبل از عمل به همراه شستشو با نرمال سالین بعد از عمل ،کاهش چشمگیری در بروز استئوئیت موضعی داشته است.ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Sweet</Author><Year>1978</Year><RecNum>5</RecNum><record><rec-number>5</rec-number><foreign-keys><key app=”EN” db-id=”x2rre5f2a2a5shesf265r0dbxxzfddvw9tpz”>5</key></foreign-keys><ref-type name=”Journal Article”>17</ref-type><contributors><authors><author>Sweet, J. B.</author><author>Butler, D. P.</author></authors></contributors><titles><title>Predisposing and operative factors: effect on the incidence of localized osteitis in mandibular third-molar surgery</title><secondary-title>Oral Surg Oral Med Oral Pathol</secondary-title></titles><periodical><full-title>Oral Surg Oral Med Oral Pathol</full-title></periodical><pages>206-15</pages><volume>46</volume><number>2</number><edition>1978/08/01</edition><keywords><keyword>Adolescent</keyword><keyword>Adult</keyword><keyword>Chloramines/therapeutic use</keyword><keyword>Dry Socket/ etiology</keyword><keyword>Female</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>Male</keyword><keyword>Mandibular Diseases/etiology</keyword><keyword>Molar/ surgery</keyword><keyword>Mouthwashes/therapeutic use</keyword><keyword>Risk</keyword><keyword>Sex Factors</keyword><keyword>Smoking/complications</keyword><keyword>Sodium Chloride/administration &amp; dosage</keyword><keyword>Therapeutic Irrigation</keyword><keyword>Tooth Extraction/ adverse effects</keyword><keyword>Tooth, Impacted/ surgery</keyword></keywords><dates><year>1978</year><pub-dates><date>Aug</date></pub-dates></dates><isbn>0030-4220 (Print)&#xD;0030-4220 (Linking)</isbn><accession-num>280828</accession-num><urls></urls><remote-database-provider>Nlm</remote-database-provider><language>eng</language></record></Cite></EndNote>(۲۲)
آقای Kugelberg CF وهمکارانش در سال ۱۹۹۰درسوئد طی یک مطالعه گذشته نگر،به بررسی بهبود وضعیت پریودنتال مولر دوم٬۲ تا ۴ سال بعد از جراحی مولر سوم پرداختند.آنها ۵۱ نفر شامل دو گروه سنی٢۵ سال وکمتر و٢۶ سال وبیشتر را درنظر گرفتند که نتایج بدست آمده به این صورت بود که بین۲تا۴ سال از لحاظ کاهش سطح استخوانی وعمق پاکت تفاوت معناداری مشاهده نشد اما از لحاظ گروه سنی این تفاوت وجود داشت که در گروه زیر ٢۵ سال ۴۵٪ کاهش عمق پاکت مشاهده ودر بقیه موارد تفاوتی یافت نشد،اما در گروه بالای ٢۶ سال این کاهش در حدود ۸/۱۴٪ بود ونیز اینکه متوسط سنی برای بهبود وضعیت پریودنتال کمتر از ٢۵ سال می باشد.ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Kugelberg</Author><Year>1990</Year><RecNum>6</RecNum><record><rec-number>6</rec-number><foreign-keys><key app=”EN” db-id=”x2rre5f2a2a5shesf265r0dbxxzfddvw9tpz”>6</key></foreign-keys><ref-type name=”Journal Article”>17</ref-type><contributors><authors><author>Kugelberg, C. F.</author></authors></contributors><auth-address>Institute for Postg–uate Dental Education, Jonkoping, Sweden.</auth-address><titles><title>Periodontal healing two and four years after impacted lower third molar surgery. A comparative retrospective study</title><secondary-title>Int J Oral Maxillofac Surg</secondary-title></titles><periodical><full-title>Int J Oral Maxillofac Surg</full-title></periodical><pages>341-5</pages><volume>19</volume><number>6</number><edition>1990/12/01</edition><keywords><keyword>Adolescent</keyword><keyword>Adult</keyword><keyword>Alveolar Bone Loss/pathology</keyword><keyword>Alveolar Process/pathology</keyword><keyword>Dental Plaque Index</keyword><keyword>Female</keyword><keyword>Follow-Up Studies</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>Male</keyword><keyword>Mandible</keyword><keyword>Middle Aged</keyword><keyword>Molar, Third/ surgery</keyword><keyword>Oral Hygiene</keyword><keyword>Periodontal Index</keyword><keyword>Periodontal Pocket/pathology</keyword><keyword>Periodontium/ physiology</keyword><keyword>Retrospective Studies</keyword><keyword>Tooth, Impacted/ surgery</keyword><keyword>Wound Healing</keyword></keywords><dates><year>1990</year><pub-dates><date>Dec</date></pub-dates></dates><isbn>0901-5027 (Print)&#xD;0901-5027 (Linking)</isbn><accession-num>2128310</accession-num><urls></urls><remote-database-provider>Nlm</remote-database-provider><language>eng</language></record></Cite></EndNote>(٢۳)
آقای Kugelberg CF وهمکارانش در سال ۱۹۹۱در سوئد،اثرات جراحی مولر سوم نهفته مندیبل را برروی بافت های پریودنتال مجاور مولر دوم در یک مطالعه کوهورت مورد بررسی قرار دادند.در بین ۱۷۶نفر در گروه سنی زیر ۲۰سال وبالای ۳۰سال ،معاینات قبل از عمل و۱ سال بعد از عمل انجام شد.این معاینات هم به صورت کلینیکی وهم رادیوگرافی صورت گرفت.همه بیماران از لحاظ شرایط عمل جراحی٬ یکسان بودندوکنترل پلاک آنها در قبل ازعمل ونیز بعد از عمل مطلوب گزارش شد.نتیجه آن بود که حذف مولر سوم با ایجاد یک زاویه بزرگ نسبت به استخوان اطراف مولر دوم مجاور،اثر مفیدی بر سلامت پریودنتال مولر دوم دارد.ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Kugelberg</Author><Year>1991</Year><RecNum>7</RecNum><record><rec-number>7</rec-number><foreign-keys><key app=”EN” db-id=”x2rre5f2a2a5shesf265r0dbxxzfddvw9tpz”>7</key></foreign-keys><ref-type name=”Journal Article”>17</ref-type><contributors><authors><author>Kugelberg, C. F.</author><author>Ahlstrom, U.</author><author>Ericson, S.</author><author>Hugoson, A.</author><author>Kvint, S.</author></authors></contributors><auth-address>Institute for Postg–uate Dental Education, Jonkoping.</auth-address><titles><title>Periodontal healing after impacted lower third molar surgery in adolescents and adults. A prospective study</title><secondary-title>Int J Oral Maxillofac Surg</secondary-title></titles><periodical><full-title>Int J Oral Maxillofac Surg</full-title></periodical><pages>18-24</pages><volume>20</volume><number>1</number><edition>1991/02/01</edition><keywords><keyword>Adolescent</keyword><keyword>Adult</keyword><keyword>Alveolar Process/pathology</keyword><keyword>Dental Plaque Index</keyword><keyword>Dental Sac/pathology</keyword><keyword>Female</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>Male</keyword><keyword>Mandible</keyword><keyword>Middle Aged</keyword><keyword>Molar/pathology</keyword><keyword>Molar, Third/pathology/ surgery</keyword><keyword>Periodontal Index</keyword><keyword>Periodontal Pocket/pathology</keyword><keyword>Periodontium/ physiopathology</keyword><keyword>Prospective Studies</keyword><keyword>Root Resorption/pathology</keyword><keyword>ToothExtraction</keyword><keyword>Tooth, Impacted/pathology/ surgery</keyword><keyword>Wound Healing</keyword></keywords><dates><year>1991</year><pub-dates><date>Feb</date></pub-dates></dates><isbn>0901-5027 (Print)&#xD;0901-5027 (Linking)</isbn><accession-num>2019777</accession-num><urls></urls><remote-database-provider>Nlm</remote-database-provider><language>eng</language></record></Cite></EndNote>(٢۴)
آقای Absi EG وهمکارانش در سال ۱۹۹۳در دانمارک،مقایسه ای روی عوارض حذف مولر سوم مندیبل توسط دو تکنیک استفاده از چیزل و یا به کمک فرز انجام دادند.در این مطالعه ۵٢ بیمار با مولرهای سوم نهفته بطور دو طرفه،مورد بررسی قرار گرفتند.در تمام این بیماران یک مولر به کمک چیزل ودیگری به کمک فرز جراحی خارج شد.علائمی مثل درد،تورم صورت واختلال حس لینگوال ولبیال در هر دو طرف این بیماران بعد از٢۴٬۶و۴۸ ساعت وحتی تا ۷روز بعد از جراحی دیده شد اما هیچ تفاوت معناداری بین دو روش به کار برده شده در بروز این عوارض وعمق پاکت پریودنتال در دیستال مولر دوم دیده نشد.حتی طول درمان نیز در هردو روش یکسان گزارش شد.ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Absi</Author><Year>1993</Year><RecNum>8</RecNum><record><rec-number>8</rec-number><foreign-keys><key app=”EN” db-id=”x2rre5f2a2a5shesf265r0dbxxzfddvw9tpz”>8</key></foreign-keys><ref-type name=”Journal Article”>17</ref-type><contributors><authors><author>Absi, E. G.</author><author>Shepherd, J. P.</author></authors></contributors><auth-address>Department of Oral Surgery, Medicine and Pathology, University of Wales, College of Medicine, Dental School, Cardiff, UK.</auth-address><titles><title>A comparison of morbidity following the removal of lower third molars by the lingual split and surgical bur methods</title><secondary-title>Int J Oral Maxillofac Surg</secondary-title></titles><periodical><full-title>Int J Oral Maxillofac Surg</full-title></periodical><pages>149-53</pages><volume>22</volume><number>3</number><edition>1993/06/01</edition><keywords><keyword>Adolescent</keyword><keyword>Adult</keyword><keyword>Dry Socket/etiology</keyword><keyword>Edema/etiology</keyword><keyword>Female</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>Lip Diseases/etiology</keyword><keyword>Male</keyword><keyword>Mandible</keyword><keyword>Molar, Third/ surgery</keyword><keyword>Osteotomy/adverse effects/instrumentation</keyword><keyword>Pain, Postoperative/etiology</keyword><keyword>Paresthesia/etiology</keyword><keyword>Periodontal Pocket/etiology</keyword><keyword>Prospective Studies</keyword><keyword>Surgical Wound Infection/etiology</keyword><keyword>Tongue Diseases/etiology</keyword><keyword>Tooth Extraction/adverse effects/ instrumentation/ methods</keyword><keyword>Tooth, Impacted/ surgery</keyword><keyword>Wound Healing</keyword></keywords><dates><year>1993</year><pub-dates><date>Jun</date></pub-dates></dates><isbn>0901-5027 (Print)&#xD;0901-5027 (Linking)</isbn><accession-num>8340625</accession-num><urls></urls><electronic-resource-num>S0901-5027(05)80240-1 [pii]</electronic-resource-num><remote-database-provider>Nlm</remote-database-provider><language>eng</language></record></Cite></EndNote>(٢۵)
آقای Craing M در سال ۲۰۰۰ درباره ی استفاده از راموس مندیبل به عنوان مکان دهنده٬ جهت تهیه ی گرفت استخوانی اتوژن٬ مطالعه ای انجام داد.
آنها معتقد بودند که گرفت های استخوانی حاصل از مندیبل٬ تلفیق استخوانی عالی را در کوتاهترین زمان بهبودی در محل گیرنده ی گرفت٬ایجاد می کنند.
آنها هم چنین راموس مندیبل را به عنوان محل دهنده ی گرفت٬بر سمفیز مندیبل برتری دانستند.
احتمال ایجاد پنجره در ناحیه ی قدام مندیبل بعد از برداشت گرفت از سمفیز٬آسیب به عصب منتال و به دنبال آن بی حسی در لب پایین ٬ چانه و دندان های قدامی پایین٬از جمله مشکلاتی بود که بعد از برداشت گرفت از سمفیز گزارش کرده بودند.اما در مقایسه با سمفیز مشکلات پس از جراحی برداشت گرفت از راموس٬ کمتر خواهد بود.
در مطالعه ی آنها٬اختلال حس به صورت موقتی تنها در ناحیه ی بافت نرم باکال محل جراحی و در برخی افراد تریسموس گزارش شده است که طبق نتیجه گیری آنها٬ بااستفاده از برش ساژیتال برای جدا کردن بلوکه های استخوانی از راموس٬ هرچند که از لحاظ دسترسی کمی مشکل و میزان تهیه ی بلوکه ها محدود خواهد بود٬می توان احتمال ایجاد این مشکلات را کاهش داد به میزانی که حتی آن را نادیده گرفت.(٢۶)
آقای Peng KY وهمکارانش در سال ٢۰۰۱ در تایوان، مطالعه ای درمورد وضعیت سلامت پریودنتال مولر دوم مندیبل بعداز خارج کردن مولرسوم نهفته انجام دادند.حدود ۳۱٢ ناحیه را دربین ۵۷ بیمار مبتلا به پریودنتیت درنظرگرفتند که ٢۳٢ ناحیه مربوط به دندان های مولر دومی بود که دندان عقل کنار آنها حداقل ۵ سال قبل خارج شده بودندو۸۰ ناحیه باقیمانده به عنوان مولرهای کنترل از بین افرادی بود که به طور مادرزادی فاقد مولرسوم بودند.پارامترهای پریودنتال ازجمله عمق پاکت،attachment loss،تحلیل لثه وسطح استخوان آلوئل در رادیوگرافی اندازه گیری شد.آنها دریافتند که خارج کردن مولر سوم هیچ تأثیری بر عمق پاکت در سطح مزیال ندارد ولی اثر قابل توجه سابقه جراحی برعمق پاکت در دیستال مولر دوم٬کاملا مشهود بود.از دست رفتن چسبندگی و تحلیل رادیوگرافیک استخوانی بیشتری در دیستال مولر دوم مجاور محل جراحی وجود داشت.در این مطالعه تخریب پریودنتال بیشتری(شامل:عمق پروبینگ بیشتر٬ازدست رفتن چسبندگی٬تحلیل استخوان)در دیستال مولرهای دومی که کنارشان جراحی انجام شده بود٬در مقایسه با دندان های کنترل٬مشاهده شد.در نتیجه گیری این مطالعه٬جراحی دندان نهفته مولر سوم٬به عنوان یکی از عوامل تخریب پریودنتال سطح دیستال مولر دوم٬معرفی شد.(ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Peng</Author><Year>2001</Year><RecNum>10</RecNum><record><rec-number>10</rec-number><foreign-keys><key app=”EN” db-id=”x2rre5f2a2a5shesf265r0dbxxzfddvw9tpz”>10</key></foreign-keys><ref-type name=”Journal Article”>17</ref-type><contributors><authors><author>Peng, K. Y.</author><author>Tseng, Y. C.</author><author>Shen, E. C.</author><author>Chiu, S. C.</author><author>Fu, E.</author><author>Huang, Y. W.</author></authors></contributors><auth-address>Dental Department, Tao-yuan Military General Hospital, Tao-yuan, Taiwan.</auth-address><titles><title>Mandibular second molar periodontal status after third molar extraction</title><secondary-title>J Periodontol</secondary-title></titles><periodical><full-title>J Periodontol</full-title></periodical><pages>1647-51</pages><volume>72</volume><number>12</number><edition>2002/01/29</edition><keywords><keyword>Adult</keyword><keyword>Aged</keyword><keyword>Alveolar Bone Loss/ etiology/pathology/–iography</keyword><keyword>Female</keyword><keyword>Gingival Recession/etiology</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>Male</keyword><keyword>Mandible</keyword><keyword>Middle Aged</keyword><keyword>Molar</keyword><keyword>Molar, Third/ surgery</keyword><keyword>Periodontal Attachment Loss/ etiology/pathology</keyword><keyword>Periodontal Index</keyword><keyword>Tooth Extraction/ adverse effects</keyword></keywords><dates><year>2001</year><pub-dates><date>Dec</date></pub-dates></dates><isbn>0022-3492 (Print)&#xD;0022-3492 (Linking)</isbn><accession-num>11811499</accession-num><urls></urls><electronic-resource-num>10.1902/jop.2001.72.12.1647 [doi]</electronic-resource-num><remote-database-provider>Nlm</remote-database-provider><language>eng</language></record></Cite></EndNote>٢٧)
Kan در سال ٢۰۰٢ ،مطالعه ی گذشته نگری با هدف بررسی شرایط پریودنتال در دیستال مولر دوم٬۶و۳۶ ماه بعد از خارج کردن مولر سوم نهفته٬انجام داد.در این مطالعه از اندکس های پریودنتال برای بررسی وضعیت کلینیکی مولر دوم استفاده شد و ۱۵۸ بیمار ٢۰ تا ۴۰ ساله مورد بررسی قرار گرفت.رادیوگرافی قبل از عمل تمامی این بیماران موجود بود.نتایج این مطالعه پیشنهاد می کند که نشانه تخریب پریودنتال دیستال مولر دوم٬وجود یک رادیولوسنسی کرستال قبل از جراحی است که عدم رعایت کنترل پلاک پس از خارج کردن دندان این ناحیه را مستعد یک مشکل پریودنتال موضعی اما دائمی می کند.در این مطالعه سه ریسک فاکتور احتمالی وجود نقص پریودنتال در دیستال مولر دوم٬شامل وجود دندان مولر سوم نهفته مزیوانگولار٬رادیولوسنسی کرستال قبل از جراحی و کنترل ناکافی پلاک پس از عمل٬معرفی گردید.(٢۸)
آقای Jakse N وهمکارانش در سال ٢۰۰٢در استرالیا،به بررسی نوع فلپ در ترمیم اولیه زخم بعداز جراحی مولرسوم پرداختند.طبق مطالعات آنها ۳۳٪از مواردی که بخیه شدند٬ دچار بازشدگی زخم شدند.براساس نتایج آنها٬ ۱۰٪ از فلپ های نوع Triangular و۵۷٪ از فلپ نوع Envelope بعد از بخیه٬ در مرحله ترمیم دچار بازشدگی شدند.نتیجه حاصله به این صورت بود که فلپ مثلثی اصلاح شده،بطور قابل توجهی کمتر منجر به بازشدن زخم می شود.ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Jakse</Author><Year>2002</Year><RecNum>11</RecNum><record><rec-number>11</rec-number><foreign-keys><key app=”EN” db-id=”x2rre5f2a2a5shesf265r0dbxxzfddvw9tpz”>11</key></foreign-keys><ref-type name=”Journal Article”>17</ref-type><contributors><authors><author>Jakse, N.</author><author>Bankaoglu, V.</author><author>Wimmer, G.</author><author>Eskici, A.</author><author>Pertl, C.</author></authors></contributors><auth-address>The Department for Oral Surgery and Radiology, Dental School, Karl-Franzens University Graz, Austria. norbert.jakse@uni-graz.at</auth-address><titles><title>Primary wound healing after lower third molar surgery: evaluation of 2 different flap designs</title><secondary-title>Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod</secondary-title></titles><periodical><full-title>Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod</full-title></periodical><pages>7-12</pages><volume>93</volume><number>1</number><edition>2002/01/24</edition><keywords><keyword>Adolescent</keyword><keyword>Adult</keyword><keyword>Age Factors</keyword><keyword>Cranial Nerve Injuries/prevention &amp; control</keyword><keyword>Female</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>Lingual Nerve Injuries</keyword><keyword>Male</keyword><keyword>Mandible</keyword><keyword>Middle Aged</keyword><keyword>Prospective Studies</keyword><keyword>Smoking</keyword><keyword>Surgical Flaps</keyword><keyword>Surgical Wound Dehiscence/ etiology/prevention &amp; control</keyword><keyword>Tooth Extraction/ adverse effects/ methods</keyword><keyword>Wound Healing/ physiology</keyword></keywords><dates><year>2002</year><pub-dates><date>Jan</date></pub-dates></dates><isbn>1079-2104 (Print)&#xD;1079-2104 (Linking)</isbn><accession-num>11805771</accession-num><urls></urls><electronic-resource-num>S1079210402230152 [pii]</electronic-resource-num><remote-database-provider>Nlm</remote-database-provider><language>eng</language></record></Cite></EndNote>(۱۷)
آقای Chang HH وهمکاران ایشان درسال ٢۰۰۴درمورد تفاوت تکنیک های دیستولینگوال آلوئولکتومی وTooth division برروی میزان سلامت پریودنتال مولردوم بعداز جراحی مولر سوم مندیبل،مطالعه ای انجام دادند.طبق مطالعات ایشان ۱٢۰بیماری که دندان های عقل پایینشان بطور دو طرفه نهفته بود،درنظر گرفته شدند.در تمام این افراد،عمل کننده یکسانی،مولر یک طرف را با تکنیک دیستولینگوال آلوئولکتومی به کمک چیزل ومولر سمت دیگر را با تکنیکTooth division به کمک فرز،خارج نمود.میزان attachment loss،عمق پاکت سطح استخوان آلوئل سمت دیستال مولردوم،طی دوره های ۷روز،۳ماه و۶ماه بعدازجراحی اندازه گیری شد.نتایج رضایت بخشی از نظر بهبود پریودنتال واستخوان بعد تکنیک دیستولینگوال آلوئولکتومی نسبت به تکنیک به کاربرده شده دیگری،بدست آمده است.(ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Chang</Author><Year>2004</Year><RecNum>12</RecNum><record><rec-number>12</rec-number><foreign-keys><key app=”EN” db-id=”x2rre5f2a2a5shesf265r0dbxxzfddvw9tpz”>12</key></foreign-keys><ref-type name=”Journal Article”>17</ref-type><contributors><authors><author>Chang, H. H.</author><author>Lee, J. J.</author><author>Kok, S. H.</author><author>Yang, P. J.</author></authors></contributors><auth-address>Department of Dentistry, National Taiwan University Hospital, No 1, Chang-Te Street, Taipei, 100, Taiwan, ROC.</auth-address><titles><title>Periodontal healing after mandibular third molar surgery–A comparison of distolingual alveolectomy and tooth division techniques</title><secondary-title>Int J Oral Maxillofac Surg</secondary-title></titles><periodical><full-title>Int J Oral Maxillofac Surg</full-title></periodical><pages>32-7</pages><volume>33</volume><number>1</number><edition>2003/12/24</edition><keywords><keyword>Adolescent</keyword><keyword>Adult</keyword><keyword>Alveolectomy</keyword><keyword>Bone Regeneration</keyword><keyword>Female</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>Male</keyword><keyword>Mandible</keyword><keyword>Molar, Third/ surgery</keyword><keyword>Periodontal Attachment Loss/etiology</keyword><keyword>Periodontal Pocket/etiology</keyword><keyword>Periodontium/pathology/ physiology</keyword><keyword>Tooth Extraction/adverse effects/ methods</keyword><keyword>Tooth, Impacted/complications/surgery</keyword><keyword>Wound Healing</keyword></keywords><dates><year>2004</year><pub-dates><date>Jan</date></pub-dates></dates><isbn>0901-5027 (Print)&#xD;0901-5027 (Linking)</isbn><accession-num>14690657</accession-num><urls></urls><electronic-resource-num>S0901-5027(03)90451-6 [pii]&#xD;10.1054/ijom.2003.0451 [doi]</electronic-resource-num><remote-database-provider>Nlm</remote-database-provider><language>eng</language></record></Cite></EndNote>٢۹)
آقای Schwartz-A– D و همکاران ایشان در سال ٢۰۰۵٬در یک مطالعه گذشته نگر متوالی بر روی بیمارانی که طی سالهای ۱۹۹۹ تا ۲۰۰۱ گرفت استخوانی دریافت کرده بودند،مشکلات کمی گزارش کردند.طی مطالعات آنها از بین ۶۴ پیوند انجام شده تنها ۱۰ مورد(۶/۱۵٪)مشکلاتی مثل هماتوم،تورم،عفونت یا بی حسی موقتی در ناحیه ی پیوند٬ داشتند.همچنین آنها شکست در پیوند گرفت را در افراد سیگاری ودیابتیک گزارش کردند واین عمل را برای این گونه افراد توصیه نمی کنند.PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5TY2h3YXJ0ei1BcmFkPC9BdXRob3I+PFllYXI+MjAwNTwv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ADDIN EN.CITEPEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5TY2h3YXJ0ei1BcmFkPC9BdXRob3I+PFllYXI+MjAwNTwv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ADDIN EN.CITE.DATA(۳۰)
آقای Richardson DT و همکارانش در سال ٢۰۰۵ در لندن،بر روی نقص های پریودنتال بعد از جراحی مولر سوم،مطالعه ای انجام دادند.آنها از هشت مطالعه ای که انجام دادند که شامل ٢ مطالعه ی کوهرت و۶ مطالعه ی تصادفی شاهددار بود،دریافتند که میانگین مقادیر گزارش شده چسبندگی کلینیکی و عمق پاکت در دیستال مولر دوم٬۶ماه بعد از خارج کردن مولر سوم٬کمتر از ٢ میلیمتر بود که از لحاظ کلینیکی غیر قابل توجه است.در این مطالعه مشخص شد که نمونه هایی که قبل از جراحی٬ بافت های پریودنتال سالم داشتند٬ عمق پاکت و از دست دادن چسبندگی لثه در دیستال مولر دوم بعد از خارج کردن مولر سوم٬ بدون تغییر باقی می ماند اما برای نمونه هایی که قبل از جراحی مشکل پریودنتال داشتند٬اندیکاسیون جراحی مولر سوم باید به دقت بررسی شود٬چرا که این افراد ریسک بالایی برای بدتر شدن عمق پاکت و ازدست دادن چسبندگی لثه در دیستال مولر دوم بعد از جراحی مولر سوم داشتند.ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Richardson</Author><Year>2005</Year><RecNum>14</RecNum><record><rec-number>14</rec-number><foreign-keys><key app=”EN” db-id=”x2rre5f2a2a5shesf265r0dbxxzfddvw9tpz”>14</key></foreign-keys><ref-type name=”Journal Article”>17</ref-type><contributors><authors><author>Richardson, D. T.</author><author>Dodson, T. B.</author></authors></contributors><auth-address>Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts 02114, USA. dtrichardson@partners.org</auth-address><titles><title>Risk of periodontal defects after third molar surgery: An exercise in evidence-based clinical decision-making</title><secondary-title>Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod</secondary-title></titles><periodical><full-title>Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod</full-title></periodical><pages>133-7</pages><volume>100</volume><number>2</number><edition>2005/07/23</edition><keywords><keyword>Alveolar Bone Loss/ etiology</keyword><keyword>Decision Making</keyword><keyword>Evidence-Based Medicine</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>Molar, Third/ surgery</keyword><keyword>Periodontal Attachment Loss/ etiology</keyword><keyword>Risk Factors</keyword><keyword>Tooth Extraction/ adverse effects</keyword><keyword>Tooth, Impacted/surgery</keyword></keywords><dates><year>2005</year><pub-dates><date>Aug</date></pub-dates></dates><isbn>1528-395X (Electronic)&#xD;1079-2104 (Linking)</isbn><accession-num>16037768</accession-num><urls></urls><electronic-resource-num>S1079210405001666 [pii]&#xD;10.1016/j.tripleo.2005.02.063 [doi]</electronic-resource-num><remote-database-provider>Nlm</remote-database-provider><language>eng</language></record></Cite></EndNote>(۳۱)
Krausz در سال ۲۰۰۵ اثر خارج کردن مولر سوم مندیبل را بر سطح کلینیکی و ارتفاع استخوان آلوئول دندان مولر دوم مجاور٬ بررسی کرد.نمونه های این مطالعه شامل ٢۰ بیمار با دندان عقل نهفته مندیبل دو طرفه بود که یک سمت را جراحی کرده بودند اما سمت دیگر ٬دندان نهفته همچنان باقی مانده بود.ارتفاع استخوان آلوئول از روی رادیوگرافی های پانورامیک٬ به صورت دیجیتالی هم قبل از عمل و هم بعد از آن در هر دو سمت٬ تخمین زده شد.پارامتر های کلینیکی شامل پلاک ایندکس٬ایندکس لثه ای٬ عمق پاکت٬ محل مارژین لثه و سطح اتچمنت کلینیکی در دو سمت اندازه گیری شد.نتایج این مطالعه مشخص کرد که خارج کردن دندان مولر سوم نهفته باعث افزایش قابل توجه ارتفاع استخوان آلوئول در دیستال مولر دوم می شود٬ در حالی که تحلیل استخوان خفیف در سمت دیگر مشاهده می شود.(۳٢)
آقایSilva FM به همراه همکارانش در سال ٢۰۰۶ طی یک مطالعه آینده نگر در دانشگاه پیراسیکابا،برروی ۱۰۳ مورد انسانی،عمل جراحی برداشت گرفت برای پیوند استخوان قبل از ایمپلنت را انجام دادند.٢۸/۴۱٪ موارد از ناحیه سمفیز مندیبل،۸۵/٢۳٪ از راموس و ۸۷/۳۴٪ از توبروزیته ماگزیلا برداشته شد.بیشترین مشکلات حاصل مربوط به برداشت استخوان از ناحیه ی چانه بود که به صورت بی حسی در لب پایین و ناحیه ی چانه دیده شد.بدین ترتیب در حدود ۵۵/۱۵٪ این مشکلات شامل سمفیز می شد و تنها در حدود ۸۵/۳٪ از ناحیه راموس گزارش شده است.در مطالعه آنها هیچ گونه مشکلی بعد از برداشت گرفت از توبروزیته یافت نشده بود.ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Silva</Author><Year>2006</Year><RecNum>3</RecNum><record><rec-number>3</rec-number><foreign-keys><key app=”EN” db-id=”x2rre5f2a2a5shesf265r0dbxxzfddvw9tpz”>3</key></foreign-keys><ref-type name=”Journal Article”>17</ref-type><contributors><authors><author>Silva, F. M.</author><author>Cortez, A. L.</author><author>Moreira, R. W.</author><author>Mazzonetto, R.</author></authors></contributors><auth-address>Piracicaba Dental School, University of Campinas, Brazil.</auth-address><titles><title>Complications of intraoral donor site for bone grafting prior to implant placement</title><secondary-title>Implant Dent</secondary-title></titles><periodical><full-title>Implant Dent</full-title></periodical><pages>420-6</pages><volume>15</volume><number>4</number><edition>2006/12/19</edition><keywords><keyword>Alveolar Ridge Augmentation</keyword><keyword>Bone Transplantation/ methods</keyword><keyword>Chin/innervation</keyword><keyword>Dental Implants</keyword><keyword>Female</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>Lip Diseases/etiology</keyword><keyword>Male</keyword><keyword>Mandible/surgery</keyword><keyword>Maxilla/surgery</keyword><keyword>Osteotomy/adverse effects</keyword><keyword>Pain, Postoperative/etiology</keyword><keyword>Postoperative Complications</keyword><keyword>Prospective Studies</keyword><keyword>Retrospective Studies</keyword><keyword>Sensation Disorders/etiology</keyword><keyword>Tissue and Organ Harvesting/ adverse effects</keyword></keywords><dates><year>2006</year><pub-dates><date>Dec</date></pub-dates></dates><isbn>1056-6163 (Print)&#xD;1056-6163 (Linking)</isbn><accession-num>17172961</accession-num><urls></urls><electronic-resource-num>10.1097/01.id.0000246225.51298.67 [doi]&#xD;00008505-200612000-00017 [pii]</electronic-resource-num><remote-database-provider>Nlm</remote-database-provider><language>eng</language></record></Cite></EndNote>(۱)
آقای Coceancig PL در سال ٢۰۰۹در هند در مورد دریافت گرفت در ناحیه دیستال مولردوم مندیبل مطالعه سیستماتیک انجام داد.وی دریافت که در افراد بالای ٢۶سال با مولرهای سوم نهفته که به صورت افقی ویا زاویه دار به سمت مزیال قرار گرفته بودند،بعد از حذف مولر سوم ٬در نمای رادیوگرافی تظاهراتی از Bone loss در دیستال مولر دوم را نشان می دهند که با استفاده از استخوان بیولوژیک،درمان مؤثر وپایداری برای جلوگیری از افزایش پاکت پریودنتال،می توان به کار گرفت.ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Coceancig</Author><Year>2009</Year><RecNum>15</RecNum><record><rec-number>15</rec-number><foreign-keys><key app=”EN” db-id=”x2rre5f2a2a5shesf265r0dbxxzfddvw9tpz”>15</key></foreign-keys><ref-type name=”Journal Article”>17</ref-type><contributors><authors><author>Coceancig, P. L.</author></authors></contributors><auth-address>Suite 4, 2nd Floor, Boardwalk North 1 Honeysuckle Drive, Newcastle, 2300 Australia.</auth-address><titles><title>Alveolar bone grafts distal to the lower second molar</title><secondary-title>J Maxillofac Oral Surg</secondary-title></titles><periodical><full-title>J Maxillofac Oral Surg</full-title></periodical><pages>22-6</pages><volume>8</volume><number>1</number><edition>2009/03/01</edition><dates><year>2009</year><pub-dates><date>Mar</date></pub-dates></dates><isbn>0972-8279 (Print)&#xD;0972-8270 (Linking)</isbn><accession-num>23139464</accession-num><urls></urls><custom2>3454012</custom2><electronic-resource-num>10.1007/s12663-009-0006-y [doi]&#xD;6 [pii]</electronic-resource-num><remote-database-provider>Nlm</remote-database-provider><language>eng</language></record></Cite></EndNote>(۳۴)

(۴-۱)بیان مسئله و ضرورت انجام تحقیق: نقایص استخوانی که در نتیجه ی تروما،عفونت٬ازدست دادن دندان٬ضایعات پاتوژیک و … ایجاد می شود،اغلب منجر به فرم غیرطبیعی زوائد آلوئولار ماگزیلا و مندیبل می گردند.
هنگامی که دندانی از دست می رود٬فقدان تحریک استخوان باقیمانده٬موجب کاهش ترابکولها وتراکم استخوانی در آن ناحیه می شود وپهنای خارجی وارتفاع استخوان از دست می رود.(۳۵)پهنای استخوان در طی سال اول از دست دادن دندان ۲۵٪ کاهش می یابد وکلا mm۴از ارتفاع٬در طی سال اول کشیدن دندانها برای پروتز کامل فوری٬از دست می رود.(۳۶)ازاین رو استخوان باقی مانده آناتومی مناسبی برای استفاده از ایمپلنت بدون گرفت استخوانی نخواهد داشت.
انواع متفاوتی از گرفت های استخوانی از جمله آلوگرفت ها،اتوگرفت ها ومواد آلوژن برای آگمنتاسیون این گونه نقایص در نظر گرفته شده است که با توجه به خاصیت OsteoconductiveوOsteoinductive استخوان اتوژن،این مواد روش استاندارد جهت اصلاح نقایص استخوانی درنظر گرفته می شود.
برای رشد قابل پیش بینی استخوان در ریج با عرض کم (mm۴-۵/٢) باید از استخوان اتوژن استفاده شود.چنانچه که کانتور ریج جهت بهبود ارتباط پروتزی باید اصلاح شود پیوند only particulate یا بلوک استخوان اتوژن کاربرد دارد.(۳۷)
مکانهای داخل دهانی شایعی که می توان بلوک اتوژن تهیه کرد،شامل نواحی سمفیز و راموس است.(۳۸)که می تواند در امتداد طرفی ریج٬ مطابق با شکل مطلوب قوس قرار گیرد.
با پیوند مواد به روش Guided Bone Regeneration(GBR) نیز می توان به ۱ تا ٢ میلیمتر افزایش عرض دست یافت.موفقیت مواد آلوپلاست در اصلاح ریج به روش آگمنتاسیون٬به تعداد دیواره های استخوانی که در تماس با ماده پیوند می باشد٬بستگی دارد.(۳۹)

(۸-۱)نمای شماتیک قرار دادن گرفت استخوانی به همراه ممبران در یک ساکت دندانی جهت حفظ استخواندر کنار خواص بی شمار استخوان اتوژن از جمله:افزایش تشکیل استخوان٬نیاز به زمان ترمیم کمتر٬هزینه کمتر وعدم امکان انتقال بیماری٬یکی از اشکالاتی که هنگام برداشتن پیوند استخوان اتوژن باید مدنظر قرار داد، morbidity محل دهنده گرفت می باشد.ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Silva</Author><Year>2006</Year><RecNum>13</RecNum><record><rec-number>13</rec-number><foreign-keys><key app=”EN” db-id=”x2rre5f2a2a5shesf265r0dbxxzfddvw9tpz”>13</key></foreign-keys><ref-type name=”Journal Article”>17</ref-type><contributors><authors><author>Silva, F. M.</author><author>Cortez, A. L.</author><author>Moreira, R. W.</author><author>Mazzonetto, R.</author></authors></contributors><auth-address>Piracicaba Dental School, University of Campinas, Brazil.</auth-address><titles><title>Complications of intraoral donor site for bone grafting prior to implant placement</title><secondary-title>Implant Dent</secondary-title></titles><periodical><full-title>Implant Dent</full-title></periodical><pages>420-6</pages><volume>15</volume><number>4</number><edition>2006/12/19</edition><keywords><keyword>Alveolar Ridge Augmentation</keyword><keyword>Bone Transplantation/ methods</keyword><keyword>Chin/innervation</keyword><keyword>Dental Implants</keyword><keyword>Female</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>Lip Diseases/etiology</keyword><keyword>Male</keyword><keyword>Mandible/surgery</keyword><keyword>Maxilla/surgery</keyword><keyword>Osteotomy/adverse effects</keyword><keyword>Pain, Postoperative/etiology</keyword><keyword>Postoperative Complications</keyword><keyword>Prospective Studies</keyword><keyword>Retrospective Studies</keyword><keyword>Sensation Disorders/etiology</keyword><keyword>Tissue and Organ Harvesting/ adverse effects</keyword></keywords><dates><year>2006</year><pub-dates><date>Dec</date></pub-dates></dates><isbn>1056-6163 (Print)&#xD;1056-6163 (Linking)</isbn><accession-num>17172961</accession-num><urls></urls><electronic-resource-num>10.1097/01.id.0000246225.51298.67 [doi]&#xD;00008505-200612000-00017 [pii]</electronic-resource-num><remote-database-provider>Nlm</remote-database-provider><language>eng</language></record></Cite></EndNote>(۳۳)که برخی مطالعات مفصل تر به این موضوع پرداخته اند.
از جمله مشکلاتی که در این زمینه مطرح می شود٬بی حسی لب پایین وچانه٬درد٬تورم٬تریسموس(دائمی یا موقتی)٬خونریزی ونیز استئیت برای گرفت های سمفیز و راموس است اما هیچ یک از این مشکلات برای گرفت های برداشته شده از توبروزیته ایجاد نشده است.(۳۳)
در بسیاری از موارد هنگام جراحی٬ نیازمند بلوک استخوانی نمی باشیم مانند:Fresh socket implantation ٬انجام GBR(Guided bone regeneration) بر روی شیار های اکسپوز شده ی ایمپلنت و … که در این موارد٬ استفاده از استخوان Particulate به مقدار کم که امکان کاربرد آسان در عمل جراحی را دارد٬ ارجح می باشد.

(۹-۱)نمای شماتیک قرار دادن پیوند استخوان در مجاورت ایمپلنت در یک ریج آتروفیکیکی از منابع در دسترس و تا حد زیادی کم عارضه که به آسانی می توان از آن استخوان اتوژن به دست آورد٬ ناحیه ی توبروزیته ی ماگزیلا می باشد که برای رفع نقایص کوچک استخوانی،به عنوان گرفت استفاده می شود.
با توجه به اینکه تا کنون در مورد morbidity این ناحیه وسایر مشکلات پریودنتال پیش آمده برای مولردوم ماگزیلا به دنبال برداشت گرفت از توبروزیته مطالعه ای صورت نگرفته است،بر آن شدیم تا در مورد این مشکلات بیشتر به تفصیل بپردازیم.

(۵-۱)اهداف و فرضیات:الف) هدف کلی: بررسی تاثیر برداشتن پیوند استخوانی از ناحیه توبروزیته بر وضعیت پریودنتال مولر دوم فک بالا
 ب) اهداف اختصاصی:
۱)بررسی تاثیر برداشتن پیوند استخوانی از ناحیه توبروزیته بر probing pocket depth در دیستال مولر دوم فک بالا٬۶ماه پس از برداشتن پیوند
۲)بررسی تاثیر برداشتن پیوند استخوانی از ناحیه توبروزیته بر Plaque Index در دیستال مولر دوم فک بالا٬۶ماه پس از برداشتن پیوند
۳) بررسی تاثیر برداشتن پیوند استخوانی از ناحیه توبروزیته بر Gingival Index در دیستال مولر دوم فک بالا٬۶ماه پس از برداشتن پیوند
۴)بررسی تاثیر برداشتن پیوند استخوانی از ناحیه توبروزیته بر attachment loss در دیستال مولر دوم فک بالا٬۶ماه پس از برداشتن پیوند
۵)بررسی تاثیر برداشتن پیوند استخوانی از ناحیه توبروزیته برBOP در دیستال مولر دوم فک بالا٬۶ماه پس از برداشتن پیوند
ج) اهداف کاربردی:
توصیه به استفاده از منابع دیگر پیوند اتوژن درصورتیکه برداشتن پیوند از توبروزیته باعث عارضه پریودنتالی دندان مولر دوم گردد.

د) فرضیات یا سؤالات تحقیق:
آیا برداشتن پیوند استخوانی از ناحیه توبروزیته موجب تغییرات معنی دار بر probing pocket depth در دیستال مولر دوم فک بالا می شود؟
آیابرداشتن پیوند استخوانی از ناحیه توبروزیته موجب تغییرات معنی دار بر Plaque Index در دیستال مولر دوم فک بالا می شود؟
آیابرداشتن پیوند استخوانی از ناحیه توبروزیته موجب تغییرات معنی دار بر Gingival Index در دیستال مولر دوم فک بالا می شود؟
آیابرداشتن پیوند استخوانی از ناحیه توبروزیته موجب تغییرات معنی دار بر attachment loss در دیستال مولر دوم فک بالا می شود؟
آیابرداشتن پیوند استخوانی از ناحیه توبروزیته موجب تغییرات معنی دار برBOP در دیستال مولر دوم فک بالا می شود؟

-141605-61277500
فصل دوم:
مواد وروش ها

این مطالعه٬نوعی بررسی مقطعی بود.
(۱-٢)جمعیت مورد مطالعه:بیماران مراجعه کننده به بخش جراحی وایمپلنت دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد که کاندید برداشت پیوند از ناحیه توبروزیته بودند٬با امضای فرم رضایتنامه آگاهانه(Appendix 1)٬جمعیت این مطالعه را تشکیل می دادند.
(٢-٢)روش نمونه گیری:روش نمونه گیری به صورت غیر احتمالی و مبتنی بر هدف بود.
(۳-٢)حجم نمونه:به دلیل عدم مطالعات مشابه در این رابطه٬۱۵ بیمار مراجعه کننده به بخش جراحی وایمپلنت دانشکده دندانپزشکی مشهد٬در این مطالعه مورد بررسی قرار گرفتند.
(۴-٢)روش اجرای طرح: بیماران مراجعه کننده به بخش جراحی و ایمپلنت دانشکده دندانپزشکی مشهد با محدوده سنی ۲۰ تا ۴۰ سال که برای بازسازی نقایص کوچک استخوانی حین جراحی های داخل دهان و یا قرار دادن ایمپلنت٬نیازمند پیوند استخوان با مقادیر محدود بودند٬انتخاب شدند.برای هر بیمار شاخص های (خونریزی موقع پروب کردن) Bleeding on probing٬(از دست دادن چسبندگی لثه) attachment loss٬(شاخص عمق پاکت) probing pocket depth٬(شاخص ضریب لثه ای) Gingival Index٬(شاخص پلاک)Plaque Indexدر سه ناحیه شامل میددیستال٬دیستوباکال و دیستولینگوال از هر دندان٬قبل از عمل و ۶ ماه بعد از عمل٬اندازه گیری شدند .
(۵-٢)معیارهای ورود و خروج مطالعه:معیارهای ورود به این مطالعه برای بیماران عبارت بود از :
۱.بیماران کاندید جراحی پیوند استخوان به میزان کم٬جهت دریافت ایمپلنت یا اصلاح نواقص کوچک استخوانی
۲.وجود حداقل mm۶ استخوان به صورت افقی در ناحیه دیستال مولر دوم
۳.عدم وجود دندان نهفته و یا مولر سوم نهفته در ناحیه
۴.عدم سابقه بیماری هایی که در پروسه ترمیم زخم تداخل ایجاد می کنند.(مانند دیابت)
۵.وجود حداقلmm۸ارتفاع استخوان در ناحیه ی توبروزیته تا کف سینوس ماگزیلاری
 و معیارهایی که موجب خروج بیماران از این مطالعه شد شامل:
۱.سابقه بیماری پریودنتال در ناحیه
۲.سیگاری بودن
۳.سابقه ی بیماری سیستمیک
۴.عدم وجود استخوان کافی در ناحیه ی دیستال مولر دوم
(۶-٢)شیوه و ابزار گردآوری اطلاعات:شیوه گردآوری اطلاعت به صورت میدانی وابزار گردآوری اطلاعات٬به صورت مشاهده بود.
(۷-٢)شاخص پلاک ایندکس Silness & Leo (PI):در این شاخص، پلاک موجود در نواحی مارژینی ۴ سطح دندانی (لینگوال، مزیال، باکال و دیستال) مشخص و میزان پلاک به هریک از چهار ناحیه یک شماره از ۰تا ۳داده می شود که شاخص پلاک آن ناحیه محسوب می شود. درجه های پلاک ایندکس در زیر توصیف شده است:
درجه صفر: هیچ پلاکی در ناحیه ژینژیوال وجود نداشته باشد.
درجه ۱: پلاک به ناحیه مارژین آزاد ژینژیوال و مجاور دندان چسبیده باشد. پلاک دیده نمی شود، ولی با سوند برداشته می شود.
درجه ۲: تجمع متوسط رسوب نرم در پاکت ژینژیوال و در مارژین ژینژیوال و یا سطح مجاور دندان که با چشم غیر مسلح دیده می شود.
درجه ۳: تجمع مقدار زیادی از مواد نرم داخل پاکت جینجیوال و یا در مارژین ژینژیوال و سطح مجاور دندان (۴۰).
محاسبه ی شاخص پلاک فردی به صورت زیر است:
شاخص پلاک فردی = شده معاینه سطوح به شده داده های درجه جمع حاصلشده معاینه سطوح تعداد(۸-٢)شاخص ضریب لثه ای (GI):ضریب لثه ای، وضعیت لثه ای را ارزیابی می کند، به این صورت که به نحو آشکاری بین کیفیت لثه (شدت ضایعه) و وسعت آن (کمیت) در سطوح باکال، مزیال، دیستال و لینگوال دندان ها، افتراق می دهد. درجات آن به شرح زیر است:
۰GI: نبود التهاب (لثه نرمال).
۱GI: التهابی خفیف با اندکی تغییر در رنگ و اندکی تغییر در ساختار بافتی.
۲GI: التهاب کم با ظاهر شیشه ای، قرمزی، ادم، هایپرتروفی کم و خونریزی به هنگام فشار دادن.
۳GI: التهاب شدید با قرمزی و هایپرتروفی قابل ملاحظه و نیز تمایل به خونریزی و زخمی شدن خود به خود.
ضریب لثه ای ممکن است برای هر دندان (تقسیم بر ۴) یا برای هر بیمار (تقسیم بر تعداد دندانها) محاسبه شود. این شاخص در بر گیرنده ی عمق پاکت پریودنتال، میزان تخریب استخوان یا سایر تغییرات کمی پریودنشیوم نیست. معیار های مذکور تماما محدود به تغییرات کیفی در بافت نرم لثه می باشد (۴۰).
(۹-٢)شاخص عمق پاکت (PD):پروب کردن پاکت: دو عمق پاکت متفاوت وجود دارد:
۱)عمق بیولوژیک یا هیستولوژیک
۲)عمق کلینیکی یا Probing depth .
عمق بیولوژیک (Biologic depth): فاصله بین مارژین لثه و قاعده پاکت (انتهای کرونالی اپی تلیوم جانکشنال) است و تنها به وسیله مقاطع هیستولوژیکی که بسیار دقیق تهیه شده اند، مشخص می شوند.
عمق پاکت کلینیکی (Probing depth) مقداری است که پروب وارد پاکت می شود. پروب پریودنتال را در جهت محور طولی دندان در شیار بین لثه و دندان در ۴نقطه: ۳نقطه در مزیال، و قسمت میانی سمت باکال دندان و یک نقطه در قسمت میانی لینگوال و پالاتال دندان ها وارد شده و بر حسب میلی متر سنجیده می شود (۱).
(۱۰-٢)شاخص از دست دادن چسبندگی لثه(AL):میزان از دست رفتن چسبندگی کلینیکی الیاف پریودنتال که از اندازه گیری فاصله ی بین CEJ تا کف سالکوس پریودنتال در ۴ نقطه برای هر دندان به دست می آید.
طبقه بندی درجات پریودنتیت مزمن موضعی٬ براساس میزان AL صورت می گیرد:
حداکثر mm٢-۱AL: پریودنتیت خفیف
حدود mm ۴-۳AL: پریودنتیت متوسط
mm۵ و بیشتر: پریودنتیت شدید
(۱۱-٢)شاخص خونریزی هنگام پروب کردن (BOP):هدف از کاربرد این شاخص، مشخص کردن وجود یا عدم وجود خونریزی لثه در ناحیه ی مورد معاینه می باشد، چراکه ارائه دهندگان این شاخص معتقدند وجود خونریزی در لثه از اولین علامت های gingivitis است و مانند PI٬معاینه ی آن سطح به سطح انجام می گیرد. در این شاخص، پروب در امتداد محور طولی دندان وارد شیار لثه ای شده، روی دیواره داخلی سالکوس به حرکت در می آید و اگر در اثر این حرکت خونریزی در لثه ایجاد شود، بدون توجه به میزان خونریزی، در ناحیه مربوطه مثبت گزارش می شود.
(۱٢-٢)عملیات جراحی:تمام جراحی ها توسط متخصص جراحی وبا یک متد صورت گرفت .پس از ایجاد بی حسی موضعی در ناحیه ی جراحی(لیدوکائین ٢٪ حاوی اپی نفرین ml/mg 180000) که ٢۳ کارپول در سمت باکال ناحیه ی جراحی و ۱۳ باقی مانده در سمت پالاتال آن استفاده می شود،با یک برش کرستال در ناحیه ی دیستال مولر دوم ماگزیلا،دسترسی به این ناحیه حاصل شد.برداشتن استخوان با فرز Trephineبه قطر mm۵وبا شستشوی مداوم وبا حفظ حداقل mm۴ استخوان در ناحیه ی دیستال مولر دوم،و همچنین حفظ حداقل mm۱ فاصله تا کف سینوس ماگزیلاری ،انجام گرفت.پس از برداشتن استخوان،محل جراحی به مدت ۱۵ثانیه با مقادیر کافی از نرمال سالین جهت حذف دبری ها، شست وشو داده شد وسپس برش جراحی با نخ پلین گات ۰-۳دوخته شد.دستورات بعداز عمل هم مطابق معمول به بیمار داده شد.(٢Appendix )

(۱-٢)بررسی میزان استخوان موجود در دیستال مولر دوم براساس رادیوگرافیPA
(٢-٢) فرز Trephine به قطر mm۵
(۳-٢)محل برداشت پیوند استخوان در ناحیه ی توبروزیته
(۴-٢)گرفت برداشته شده از ناحیه ی توبروزیتهدارو درمانی پس از جراحی شامل استفاده از آنتی بیوتیک آموکسی سیلین mg۵۰۰ هر ۸ ساعت یک عدد برای یک هفته،ژلوفن mg۴۰۰هر ۶ ساعت یک عددبرای ٢۴ساعت و پس از آن تکرار در صورت نیاز و دهان شویه ی کلرهگزیدین گلوکونات ٢/۰%٬ ۳بار در روز به مدت ۱۰ روز پس از مسواک زدن٬تجویز گردید.
به بیماران توضیح داده شد که روش های بهداشت دهان خود را در ناحیه ی جراحی ٬ مطابق معمول ادامه دهند.کلیه ی بیماران٬ یک هفته بعد از جراحی جهت کنترل پروسه ی ترمیم زخم و بررسی عوارض احتمالی جراحی مانند عفونت و… مجددا ویزیت شدند.
شاخص های موردنظر در فاصله ی زمانی۶ماه پس از عمل مجددا اندازه گیری شدند.
(۱۳-٢)اندازه گیری های پس از جراحی:۶ ماه پس از جراحی ٬تمامی بیماران جهت ارزیابی مجدد٬فراخوانده شدند و پنج شاخص AL٬PD٬PI٬GIو BOPدوباره اندازه گیری و ثبت شدند.به منظور عدم تداخل در روند ترمیم بافت های آسیب دیده در حین عمل٬ ما ارزیابی دوره ای را پس از ۶ ماه انجام دادیم.

(۱۴-٢)جدول متغیرها:
نام متغیر نقش نوع مقیاس تعریف کاربردی واحد اندازه گیری
pocket depth
(عمق پاکت) وابسته کمی پیوسته نسبتی اندازه گیری فاصله لبه لثه تا ناحیه ای از پاکت که مقاومت بافتی در برابر پروب احساس می شود باپروب پریودنتال ویلیامز در ۴ناحیه اطراف mm
attachment loss
(ازدست دادن چسبندگی لثه ) وابسته کمی رتبه ای به میزان از دست رفتن چسبندگی کلینیکی الیاف پریودنتال mm
Plaque Index
(شاخص پلاک) وابسته کمی گسسته رتبه ای شاخص پلاک میکروبی که بر اساس میزان وجود پلاک میکروبی بر سطوح دندان می باشد ۰-۱-٢-۳ عدد
BOP
(خونریزی) وابسته کیفی اسمی بررسی سطوح خونریزی دهنده بعد از پروبینگ با ایندکس Ainamo Bay
+:وجود خونریزی
-:عدم وجود خونریزی GingivalIndex
(شاخص لثه) وابسته کمی رتبه ای شاخص التهاب لثه که بسته به میزان التهاب از ۰-۱-٢-۳می باشد mm
زمان ارزیابی مستقل کیفی اسمی قبل از عمل و۶ ماه بعد از عمل (۱۵-٢)روش تجزیه و تحلیل داده ها و بررسی آماری:در توصیف داده ها٬از معیارهای گرایش به مرکز و پراکندگی و جداول و نمودارهای مناسب بهره برده شد و در تحلیل داده ها٬از آزمونهای تی زوجی و ویلکاکسون و مک نمار استفاده گردید.

-166370-61658500
فصل سوم:
یافته ها ونتایج
در این مطالعه تعداد ۱۵بیمار وارد مطالعه شدند که در آنها متغیرهای عمق پاکت ، از دست دادن چسبندگی لثه، شاخص پلاک، خونریزی و شاخص لثه در دو زمان قبل و شش ماه بعد عمل اندازه گیری و مقایسه شدند که نتایج بصورت زیر می باشد:
(۱-۳)عمق پاکت:پس از بررسی نرمال بودن داده های مربوط به عمق پاکت در دو زمان اندازه گیری شده توسط آزمون کلموگروف- اسمیرنف، مشخص گردید که داده ها از توزیع نرمال تبعیت میکنند بنابراین در جدول شماره ۱ داریم:
جدول۱. مقایسه میانگین عمق پاکت در دو زمان قبل و شش ماه بعد عملزمان میانگین تعداد انحراف معیار آماره تی درجه آزادی نتیجه آزمون تی زوجی
قبل عمل 2.8860 15 .62632 3.71 14 0.002
شش ماه بعد عمل 2.4407 15 .68688 در جدول بالا مشاهده می گردد میانگین عمق پاکت در شش ماه بعد عمل بطور معنی داری نسبت به قبل عمل کاهش یافته است(۰۰٢/۰p=) ، میزان کاهش ۴/۱۵درصد بوده است.نمودار زیر گویای این مطالب است:

نمودار شماره1. توزیع نمرات عمق پاکت در دو زمان اندازه گیری شده
(٢-۳)شاخص پلاک:با توجه به رتبه ای بودن این متغیر، علاوه بر میانگین و انحراف معیار، کمترین،بیشترین و میانه در دو زمان اندازه گیری شده و در جدول شماره٢ آورده شده است:جدول ٢.میانگین،انحراف معیار،میانه،کمترین وبیشترین مقدار شاخص پلاک در دوزمان اندازه گیری شده
زمان تعداد میانگین انحراف معیار کمترین بیشترین میانه نتیجه آزمون ویلکاکسون
قبل عمل 15 2.27 .59 1.00 3.00 2.00 p=0.002
شش ماه بعد عمل 15 1.53 .64 0.00 2.00 2.00 در جدول بالا مشاهده می گردد که در قبل عمل کمترین مقدار پلاک برابر ۱ و بیشترین مقدار پلاک برابر ۳ بوده است که در شش ماه بعد عمل هر کدام یک واحد کاهش را نشان می دهد و همچنین میانگین شاخص پلاک با گذشت زمان پس از شش ماه نسبت به قبل عمل بطور معنی داری کاهش یافته است(۰۰٢/۰p=).نمودار زیر گویای مطالب بالاست:

نمودار٢.میانگین شاخص پلاک در قبل و شش ماه بعد عمل
(۳-۳)از دست دادن چسبندگی لثه:با توجه به رتبه ای بودن این متغیر، علاوه بر میانگین و انحراف معیار، کمترین،بیشترین و میانه در دو زمان اندازه گیری شده و در جدول شماره۳ آورده شده است:
جدول۳. میانگین،انحراف معیار،میانه،کمترین و بیشترین مقدار شاخص از دست دادن چسبندگی لثه در دو زمان اندازه گیری شدهزمان تعداد میانگین انحراف معیار کمترین بیشترین میانه نتیجه آزمون ویلکاکسون
قبل عمل 15.00 1.00 0.65 0.00 2.00 1.00 p=0.025
شش ماه بعد عمل 15.00 0.67 0.49 0.00 1.00 1.00 در جدول بالا مشاهده می گردد در شش ماه بعد عمل دامنه تغییرات یک واحد کاهش را نشان می دهد و مشخص است که با گذشت زمان میانگین نیز در شش ماه بعد عمل نسبت به قبل عمل بطور معنی داری کاهش یافته است(۰٢۵/۰p=).نمودار زیر گویای مطالب بالا می باشد:

Leave a Reply

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *