user888

دانشکده دندانپزشکی مشهد
پایان نامه جهت دریافت درجه دکتری عمومی دندانپزشکی
عنوان:
بررسی سی و هشت ساله تومورهای غدد بزاقی در مراجعین به بخش آسیب شناسی دانشکده دندانپزشکی مشهد طی سالیان 1388-1350
به راهنمایی استاد محترم:
دکتر نصرا… ساغروانیان
مشاور آمار:
جناب آقای عبداله جوان
نگارش:
مژده صبا
شماره پایان نامه: 2422 سال تحصیلی: 91-1390

با قدردا نی از زحمات استاد عزیزی که همیشه شاگردیشان را می کنم:
جناب آقای دکتر ساغروانیان

با تمام عشق و احترام
این پایان نامه تقدیم می گردد به:
عزیزترینم پدر
غنچه نشکفته بودم، مادرم هجرت نمود این پدر از من نگهداری نمود
خالق من کرده است بر من وفا داده است بر من ولی یی با صفا
او برایم هم پدر هم مادر است شکر یزدان می کنم تاج زر است
او وفا کردست بر من بی حساب کی توانم تا کنم دینم جواب
گر بیفتد این جهان در دست من می کنم تقدیم بر این پیل کهن
در جهان چون شمع تابان سوختم تربیت را از پدر آموختم
ارزش او بیش از اینهاست نزد من هستیش را کرده صرف درس من
روح پاک مادر عزیزم،
او که دعایش همواره پشت و پناهم بود، او که دلتنگیش همچون دلتنگی آدم در فراق بهشت قلبم را چنگ می زند.

فهرست مطالب
عنوان صفحه
TOC o “1-3” h z u چکیده PAGEREF _Toc332886578 h 1فصل اول: مقدمهبیان مسئله PAGEREF _Toc332886581 h 5اهداف تحقیق PAGEREF _Toc332886582 h 5الف- هدف کلی PAGEREF _Toc332886583 h 5ب- اهداف اختصاصی PAGEREF _Toc332886584 h 5ج- هدف کاربردی تحقیق PAGEREF _Toc332886585 h 6د- فرضیات یا سؤالات تحقیق PAGEREF _Toc332886586 h 6فصل دوم: کلیات، مروری بر متون و مقالات1- کلیات PAGEREF _Toc332886590 h 7وظایف بزاق (Function of Saliva): PAGEREF _Toc332886591 h 7تکامل غدد بزاقی (Development): PAGEREF _Toc332886592 h 7ساختار غده بزاقی (Structure) PAGEREF _Toc332886593 h 8تومورهای غدد بزاقی PAGEREF _Toc332886594 h 9تومورهای خوش خیم PAGEREF _Toc332886596 h 11پلئومورفیک آدنوما (PA) PAGEREF _Toc332886597 h 11نمای بالینی PAGEREF _Toc332886598 h 12خصوصیات هیستوپاتولوژیک PAGEREF _Toc332886600 h 13پیش آگهی و درمان PAGEREF _Toc332886602 h 13تومور وارتین (PCL) PAGEREF _Toc332886603 h 14نمای بالینی PAGEREF _Toc332886604 h 14خصوصیات هیستوپاتولوژیک PAGEREF _Toc332886606 h 15پیش آگهی و درمان PAGEREF _Toc332886607 h 16آنکوسایتوما (Oncocytoma) PAGEREF _Toc332886608 h 16نمای بالینی PAGEREF _Toc332886609 h 16خصوصیات هیستوپاتولوژیک PAGEREF _Toc332886610 h 17پیش آگهی و درمان PAGEREF _Toc332886611 h 17بازال سل آدنوما (BCA) PAGEREF _Toc332886612 h 17نمای بالینی PAGEREF _Toc332886613 h 18خصوصیات هیستوپاتولوژیک PAGEREF _Toc332886614 h 18درمان و پیش آگهی PAGEREF _Toc332886616 h 19کانالیکولر آدنوما (Canalicular Adenoma) PAGEREF _Toc332886617 h 19نمای بالینی PAGEREF _Toc332886618 h 19خصوصیات هیستوپاتولوژیک PAGEREF _Toc332886619 h 19پیش آگهی و درمان PAGEREF _Toc332886620 h 20میواپی‌تلیوما (Myoepithelioma) PAGEREF _Toc332886621 h 20نمای بالینی PAGEREF _Toc332886622 h 20خصوصیات هیستوپاتولوژیک PAGEREF _Toc332886623 h 21پیش آگهی و درمان PAGEREF _Toc332886624 h 21تومورهای بدخیم PAGEREF _Toc332886625 h 21موکواپیدرموئید کارسینوما (MEC) PAGEREF _Toc332886626 h 21نمای بالینی PAGEREF _Toc332886627 h 22خصوصیات هیستوپاتولوژیک PAGEREF _Toc332886629 h 23پیش آگهی و درمان PAGEREF _Toc332886631 h 24آدنوئید سیستیک کارسینوما (ACC) PAGEREF _Toc332886633 h 25نمای بالینی PAGEREF _Toc332886634 h 25خصوصیات هیستوپاتولوژیک PAGEREF _Toc332886635 h 25پیش آگهی و درمان PAGEREF _Toc332886637 h 26آدنوکارسینومای پلی مورفوس درجه پایین (PLGA) PAGEREF _Toc332886638 h 27نمای بالینی PAGEREF _Toc332886639 h 27خصوصیات هیستوپاتولوژیک PAGEREF _Toc332886640 h 27پیش آگهی و درمان PAGEREF _Toc332886641 h 28آسینیک سل آدنوکارسینوما (ACA) PAGEREF _Toc332886642 h 28نمای بالینی PAGEREF _Toc332886643 h 29خصوصیات هیستوپاتولوژیک PAGEREF _Toc332886644 h 29درمان و پیش آگهی PAGEREF _Toc332886645 h 30پلئومورفیک آدنومای بدخیم (Malignant Mixed Tumor) PAGEREF _Toc332886646 h 30نمای بالینی PAGEREF _Toc332886647 h 30خصوصیات هیستوپاتولوژیک PAGEREF _Toc332886648 h 31درمان و پیش آگهی PAGEREF _Toc332886649 h 322- مروری بر مقالات PAGEREF _Toc332886650 h 33فصل سوم: مواد و روش تحقیقنوع مطالعه PAGEREF _Toc332886653 h 48تکنیک جمع‌آوری داده‌ها PAGEREF _Toc332886654 h 48جامعه مورد بررسی PAGEREF _Toc332886655 h 48حجم نمونه، شیوه محاسبه آن و روش نمونه‌گیری PAGEREF _Toc332886656 h 48متغیرهای تحقیق، نوع و مقیاس سنجش آنها PAGEREF _Toc332886657 h 48نقش PAGEREF _Toc332886658 h 48نوع PAGEREF _Toc332886659 h 48مقیاس PAGEREF _Toc332886660 h 48تعریف کاربردی PAGEREF _Toc332886661 h 48واحد اندازه گیری PAGEREF _Toc332886662 h 48روش اجرای تحقیق PAGEREF _Toc332886663 h 49روش تجزیه و تحلیل آماری PAGEREF _Toc332886664 h 50ملاحظات اخلاقی PAGEREF _Toc332886665 h 50فصل چهارم: نتایج تحقیقنتایج تحقیق PAGEREF _Toc332886668 h 51سن PAGEREF _Toc332886669 h 51جنس PAGEREF _Toc332886672 h 53تشخیص بالینی PAGEREF _Toc332886676 h 55تشخیص هیستولوژیکی PAGEREF _Toc332886678 h 56میزان تطابق تشخیص هیستولوژیکی و بالینی PAGEREF _Toc332886680 h 56موقعیت تومور PAGEREF _Toc332886681 h 57انواع تومور PAGEREF _Toc332886683 h 57محیطی یا مرکزی بودن تومورها PAGEREF _Toc332886685 h 58موقعیت انواع تومور (مینور یا ماژور) PAGEREF _Toc332886686 h 59خوش‌خیم یا بدخیم بودن ضایعات PAGEREF _Toc332886688 h 59میانگین سن به تفکیک جنس و انواع مکان در ماژور و مینور PAGEREF _Toc332886689 h 59فصل پنجم : بحث و نتیجه گیریبحث PAGEREF _Toc332886699 h 67نتیجه‌گیری PAGEREF _Toc332886700 h 73محدودیت‌ها PAGEREF _Toc332886701 h 74پیشنهادات PAGEREF _Toc332886702 h 74منابع PAGEREF _Toc332886703 h 75

فهرست تصاویر
عنوان صفحه
TOC o “1-1″ p ” ” h z u شکل 1-2: پلئومورفیک آدنوما (توده سخت کام) PAGEREF _Toc332620432 h 12شکل 2-2: پلئومورفیک آدنوما؛ تصویر MRI PAGEREF _Toc332620432 h 12شکل 3-2: پلئومورفیک آدنوما PAGEREF _Toc332620433 h 13شکل 5-2: بازال سل آدنوما PAGEREF _Toc332620438 h 18شکل 6-2: موکواپیدرموئید کارسینوما PAGEREF _Toc332620443 h 22شکل 7-2: موکواپیدرموئید کارسینوما PAGEREF _Toc332620444 h 23شکل 8-2:موکواپیدرموئید کارسینوما در زبان PAGEREF _Toc332620445 h 24شکل 9-2: آدنوئید سیستیک کارسینوما PAGEREF _Toc332620447 h 26

فهرست جداول
عنوان صفحه
TOC o “1-1″ p ” ” h z u
جدول 2-1: دسته بندی تومورهای خوش خیم و بدخیم PAGEREF _Toc332897398 h 9جدول 1-4: شاخص‌های آماری سن PAGEREF _Toc332897434 h 52جدول 2-4:توزیع فراوانی ضایعات مینور و ماژور در برحسب جنسیت PAGEREF _Toc332897438 h 54جدول 3-4: توزیع بیماران برحسب تشخیص بالینی ارائه شده PAGEREF _Toc332897441 h 55جدول 4-4: توزیع بیماران برحسب تشخیص‌های هیستولوژیکی PAGEREF _Toc332897443 h 56جدول 5-4: توزیع بیماران برحسب موقعیت تومور PAGEREF _Toc332897446 h 57جدول 6-4: مقایسه میانگین سنی مردان و زنان PAGEREF _Toc332897454 h 60جدول 7-4: مقایسه میانگین سنی در خوش خیم‌ها و بدخیم‌ها PAGEREF _Toc332897455 h 60جدول 8-4:میانگین سن بیماران برحسب جنس و ماهیت ضایعات PAGEREF _Toc332897456 h 61جدول 9-4: فراوانی ضایعات خوش‌خیم و بدخیم برحسب جنس PAGEREF _Toc332897457 h 61جدول 10-4: توزیع فراوانی تطابق هیستولوژیکی و بالینی بر حسب تومور PAGEREF _Toc332897458 h 62جدول 11-4: توزیع فراوانی نوع ضایعه بر حسب نوع تومور PAGEREF _Toc332897459 h 63جدول 12-4: توزیع فراوانی مکان وجود ضایعه بر حسب نوع ضایعه (از نظر مینور یا ماژور بودن) PAGEREF _Toc332897460 h 64جدول 13-4: توزیع فراوانی مکان های ضایعه و میانگین سنی افراد دارای آن ضایعات PAGEREF _Toc332897461 h 65جدول 14-4: مقایسه میانگین سنی در افراد دارای ضایعه مینور و ماژور PAGEREF _Toc332897462 h 65جدول 15-4: توزیع تطابق تشخیص‌های هیستولوژیکی و بالینی برحسب نوع تومور PAGEREF _Toc332897463 h 66

فهرست نمودارها
عنوان صفحه
TOC o “1-1” h z u
نمودار 1-4: توزیع مبتلایان به تومورهای غدد بزاقی برحسب دهه سنی PAGEREF _Toc332621564 h 52نمودار 2-4: توزیع مبتلایان به تومورهای غدد بزاقی برحسب جنس PAGEREF _Toc332621566 h 53نمودار 3-4: توزیع فراوانی ضایعات مینور و ماژور برحسب جنسیت PAGEREF _Toc332621568 h 54نمودار 4-4: توزیع بیماران برحسب نوع تومور PAGEREF _Toc332621577 h 58نمودار 5-4: توزیع بیماران برحسب مینور و ماژور بودن ضایعات PAGEREF _Toc332621580 h 59

چکیدهسابقه و هدف
تومورهای غدد بزاقی از شیوع نسبتاً اندکی برخوردار بوده و حدود 3% تا 10% نئوپلاسم‌های ناحیه سر و گردن را تشکیل می‌دهند. با توجه به نبود تحقیقات اپیدمیولوژیک درباره این تومورها در دانشکده دندانپزشکی مشهد؛ تحقیق حاضر با هدف تعیین خصوصیات تومورهای غدد بزاقی در مراجعین به بخش آسیب‌شناسی دهان، فک و صورت دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد در فاصله زمانی 1388-1350 (38 سال) انجام شد.
مواد و روش‌ها
در یک تحقیق توصیفی، پرونده‌های بایگانی شده در بخش آسیب‌شناسی دهان، فک و صورت دانشکده دندانپزشکی مشهد در فاصله سال‌های 1388-1350 بازخوانی و 165 بیمار مبتلا به تومورهای غدد بزاقی شناسایی گردید. متغیرهای مرتبط با تومورها (سن، جنس، موقعیت، نوع تومور، تشخیص‌های بالینی، تشخیص‌های هیستولوژیکی و ماهیت تومورها) تعیین و داده‌ها با آمار توصیفی گزارش گردید.
یافته‌ها
حدود 7/1 درصد کل نمونههای مورد مطالعه را تومورهای بزاقی دربرمیگیرد. شیوع تومورهای غدد بزاقی در زنان تا حدودی بیشتر از مردان بوده است [86 نفر (1/52%) در برابر 79 نفر (9/47%)]. میانگین سنی مبتلایان به این تومورها برابر 62/41 سال و در محدوده 80-8 سال برآورد گردید. بیشتر تومورها در ناحیه کام (91 مورد؛ 2/55%)؛ لب (16 مورد؛ 7/9%)؛ غدد تحت فکی (15 مورد؛ 1/9%)؛ گونه (13 مورد؛ 9/7%) و پاروتید (10 مورد؛‌ 1/6%) ایجاد شده بودند. 5/51% (85 مورد) ضایعات خوش‌خیم و 5/48% (80 مورد) آنها بدخیم بوده‌اند. تومور پلئومورفیک آدنوما با 77 مورد (7/46%) شایع‌ترین تومور بوده و بعد از آن، موکواپیدرموئید کارسینوما با 33 مورد (0/20%) و آدنوئید کیستیک کارسینوما با 23 مورد (9/13%) در رتبه‌های بعدی قرار داشتند.
نتیجه‌گیری
کام شایعترین مکان بروز تومورهای بزاقی در این مطالعه بوده و همچنین کمترین دهه سنی بروز ضایعات را به همراه لب و انواع مرکزی به خود اختصاص داده است. ضایعات بدخیم به طور معنیداری در جنس مونث و در یک دهه دیرتر رخ می‌دهد. تطابق تشخیص های بالینی و هیستوپاتولوژیک در پلئومورفیک آدنوما بیشترین هماهنگی را نشان می دهد.
واژه‌های کلیدی
تومورهای غدد بزاقی، تومورهای خوش‌خیم، تومورهای بدخیم
فصل اول:مقدمه
تومورهای غدد بزاقی (Salivary Gland Tumors)؛ گروه پیچیده‌ای از ضایعات با انواع مختلف هیستولوژیک و رفتارهای بالینی متفاوت می‌باشند [1]. این ضایعات اغلب در بزرگ‌سالان دیده شده و تنها حدود 5 درصد موارد در افراد زیر 16 سال روی می‌دهد. تومورها در سه جفت غدد بزاقی ماژور به همراه صدها غدد بزاقی مینور در حفره دهان و ناحیه دهانی و حلقی و در یک محدوده وسیعی از انواع نئوپلاسم‌ها بروز پیدا می‌کنند [2]. هیستوژنز تومورهای غدد بزاقی هنوز مورد بحث می‌باشد؛ به طوری که برخی سلول‌های آسینار و برخی دیگر، سلول‌های پیش‌ساز سیستم مجاری را در بروز آنها دخیل می‌دانند [5-3]. از این رو، از سال‌های 1954 تاکنون سیستم‌های طبقه‌بندی غدد بزاقی تحت بازبینی‌های متعدد قرار گرفته و ضایعات جدیدی به آنها اضافه شده است [6].
تومورهای غدد بزاقی محدوده سنی وسیعی را دربرگرفته ولی به طور معمول انواع خوش‌خیم در حدود سنی 40 سال و انواع بدخیم نیز حدود 15-10 سال دیرتر بروز پیدا می‌کنند [1,7]. علیرغم اینکه برخی مطالعات نشان داده‌اند شایع‌ترین مکان درگیری تومورهای غدد بزاقی به ترتیب غده پاروتید، غدد مینور، تحت فکی و زیرزبانی می‌باشند؛ در تحقیق انجام شده در لاگوس توسط Ladeinde و همکاران (2007) [8]؛ شایع‌ترین مکان بروز تومورها در غدد مینور و در تحقیق صورت گرفته توسط Ansari (2007) در ایران و نیز تحقیق Ito و همکاران (2005) در برزیل؛ غده تحت فکی به عنوان دومین مکان شایع بروز تومور گزارش گردید [9,10]. از طرف دیگر، در اکثر تحقیقات، شایع‌ترین مکان بروز تومورهای غدد بزاقی فرعی در کام دیده شده و این موضوع به ویژه در تحقیقاتی که منحصر به غدد مینور بوده‌اند؛ مشخص بوده است [11,12].
برخی معتقدند که اکثر تومورهای غدد بزاقی خو‌ش‌خیم بوده و شایع‌ترین تومور خوش‌خیم نیز پلئومورفیک آدنوما می‌باشد. در بین تومورهای بدخیم نیز، موکواپیدرموئید کارسینوما به عنوان شایع‌ترین تومور نام برده شده است [1,2]. این نتایج در تحقیقات زیادی گزارش شده ولی همزمان، در برخی مطالعات دیگر، شیوع آدنوئید سیستیک کارسینوما بیشتر از سایر تومورهای بدخیم برآورد کرده‌اند [13,14].
از نظر شیوع تومورها برحسب جنس؛ طبق نتایج برخی مطالعات؛ این ضایعات بیشتر در زنان روی می‌دهد [1,7,15,16]. البته، در مطالعات دیگری؛ شیوع تومورها در دو جنس زن و مرد به طور یکسان گزارش شده است [8,11,17]. همچنین، Li و همکاران (2004) نشان دادند تومورهای خوش‌خیم در زنان و تومورهای بدخیم نیز در مردان بیشتر بوده [12] و در تحقیق Masanja و همکاران (2003)؛ این شیوع بیشتر در مردان دیده شد [13].
تظاهرات تومورهای غدد بزاقی عمدتاً به صورت تورم بدون درد در ناحیه مربوطه بوده و افزایش اندازه توده نیز ممکن است در طی مدت زمان طولانی رخ دهد [18,19]. در 6 درصد تا 29 درصد بیماران، درد جزء علائم اولیه بوده [10,20] و درگیری عصب فاسیال هم یک روند بدخیمی را مطرح می‌نماید. دیگر علائمی که به نفع وجود بدخیمی هستند، عبارتند از: تریسموس، آدنوپاتی گردنی، بی‌حسی، لق شدن دندان و خون‌ریزی [21,22].
CT Scan خصوصاً با کاربرد کنتراست وریدی برای ارزیابی محل و میزان گسترش بیماری به خصوص در صورت درگیری لوب عمقی پاروتید و نواحی پارافارنژیال مفید خواهد بود [23]. البته، MRI در تشخیص درگیری نسج نرم نسبت به CT Scan ارجحیت داشته ولی در مشخص کردن لندمارک‌های استخوانی ناتوان می‌باشد [23].
درمان تومورهای غدد بزاقی عمدتاً جراحی بوده و در مورد تومورهای بدخیم ممکن است درمان‌های تکمیلی جراحی و غیرجراحی دیگری نیز اندیکاسیون داشته باشند [9].
بررسی تومورهای بزاقی با توجه به رفتارهای گوناگون آنها و نیز اثرات مخربی که در سیستم فکی و دهانی از خود برجای می‌گذارند، جزء مهمترین روش‌های تحقیقاتی در آسیب‌شناسی دهان، فک و صورت به شمار می‌رود [1,2]. بدیهی است اولین قدم در این راه، طبقه‌بندی مناسب و آگاهی بیشتر از میزان بروز هر تومور و ارزیابی تومورها برحسب سن، جنس و مکان درگیری می‌باشد تا براساس اطلاعات به دست آمده بتوان معیار دقیقی از تشخیص افترافی آنها برای کلینسین‌ها تهیه کرد. با توجه به تفاوت میزان شیوع و بروز این تومورها در جوامع مختلف، ضروری است در هر منطقه جغرافیایی بررسی‌های اپیدمیولوژیک خاصی در این زمینه صورت بگیرد. در این تحقیق، برای اولین بار در کشور، تومورهای غدد بزاقی در یک دوره زمانی نسبتاً وسیع 38 ساله بررسی گردید تا بتوان از طریق مقایسه نتایج با آمارهای به دست آمده در تحقیقات مختلف و ارزیابی مشابهت‌ها و مغایرت‌های آنها؛ به یک جمع‌بندی کلی درباره وضعیت این تومورها دست یافت.
با توجه به نکات ارائه شده در یک دید خلاصه دلایل انتخاب موضوع و اهمیت آن از قرار ذیل می‌باشد:
– با انجام این تحقیق، فراوانی تومورهای غدد بزاقی در مراجعین به بخش آسیب‌شناسی دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد در فاصله سال‌های 1388-1350 بررسی گردید.
– تومورهای غدد بزاقی؛ علیرغم شیوع محدود، اهمیت زیادی در بررسی‌های گذشتهنگر داشته و فراوانی آنها برحسب مناطق جغرافیایی و نژادی متفاوت گزارش شده است.
– با توجه به رفتار متفاوت تومورهای غدد بزاقی، هر جامعه‌ایی ضرورت دارد بررسی‌های خاص خود درباره این تومورها را انجام داده و از آنها برای انجام تشخیص و درمان بیماران استفاده نماید.
– همچنین لازمه طبقه‌بندی مناسب و آگاهی از شیوع تومورها انجام بررسی‌های مختلف روی رفتار تومورهای غدد بزاقی در جوامع مختلف می‌باشد.
– از طرف دیگر با توجه به دسترسی پرونده‌های بیماران در بخش آسیب‌شناسی دهان، فک و صورت دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد؛ امکان انجام تحقیق فراهم بوده است.
بیان مسئله- تومورهای غدد بزاقی ماژور (Major): تومورهای رخ داده در غدد بزاقی بناگوشی، تحت فکی و زیرزبانی
– تومورهای غدد بزاقی مینور (Minor): تومورهای روی داده در غدد بزاقی کوچک و فرعی پراکنده در حفره دهان
– تومورهای غدد بزاقی خوش‌خیم (Benign): تومورهایی که رفتارشان آرام بوده و به درمان؛ پاسخ مناسبی می‌دهند.
– تومورهای غدد بزاقی بدخیم (Malignant): اکثراً این تومورها رفتار بدخیمی داشته و تهدید کننده زندگی بیمار می‌باشند.
اهداف تحقیقالف- هدف کلی
تعیین فراوانی تومورهای غدد بزاقی در مراجعین به بخش آسیب‌شناسی دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد در فاصله سال‌های 1388-1350
ب- اهداف اختصاصی
– تعیین فراوانی انواع تومورهای غدد بزاقی برحسب سن، جنس و موقعیت تومور
– تعیین نوع تشخیص بالینی ارائه شده برای تومورهای غدد بزاقی
– تعیین نوع تشخیص‌های هیستولوژیک ارائه شده برای تومورهای غدد بزاقی
– تعیین میزان تطابق تشخیص‌های بالینی و هیستولوژیک برحسب نوع تومورهای غدد بزاقی
– تعیین خصوصیات تومورهای غدد بزاقی برحسب ماژور و مینور بودن آنها؛ ماهیت محیطی و مرکزی و نیز خوش‌خیم یا بدخیم بودن آنها
– مقایسه نتایج به دست آمده از بررسی تومورهای غدد بزاقی با آمار جهانی
ج- هدف کاربردی تحقیق
با تعیین خصوصیات تومورهای غدد بزاقی در تحقیق؛ می‌توان امکان تشخیص زودرس آنها را بررسی و ضمن مقایسه نتایج با آمار جهانی؛ تحقیقات جدیدی را در دستیابی به علل و عوامل مؤثر بر شیوع این تومورها در جامعه مورد بررسی را طراحی و اجرا کرد.
د- فرضیات یا سؤالات تحقیق1- فراوانی تومورهای غدد بزاقی در جامعه مورد بررسی در تحقیق برحسب سن، جنس و موقعیت بروز چقدر می‌باشد؟
2- فراوانی تومورهای غدد بزاقی خوش‌خیم یا بدخیم در جامعه مورد بررسی برحسب سن، جنس و موقعیت بروز چقدر می‌باشد؟
3- چه تفاوت‌ها و مشابهاتی بین آمار به دست آمده از بررسی تومورهای غدد بزاقی در شهر مشهد با سایر آمار جهانی وجود دارد؟
کلیاتفصل دوم: مروری بر متون و مقالات1- کلیات
غده بزاقی یکی از ارگان‌های مهم حفره دهان بوده که بزاق (Saliva) تولید می‌کند، سطح دندان‌ها و مخاط را پوشانده و در مرطوب نگه داشتن دهان نقش دارد. بزاق مایع پیچیده‌ای است که نقش مهمی را در حفظ شرایط مناسب دهان بر عهده دارد. افرادی که کمبود ترشح بزاق را دارند، مشکلاتی در تغذیه، صحبت کردن و بلع خواهند داشت. هم چنین مستعد به عفونت‌های مخاط دهان و پوسیدگی دندان می‌باشند [4,5].
در انسان سه جفت غده بزاقی اصلی وجود دارد. این غدد شامل: پاروتید، زیرزبانی و تحت فکی می‌باشند و تعداد زیادی غده بزاقی فرعی، در قسمت‌های مختلفی از حفره دهان مشاهده می‌شوند. غده پاروتید، بزاقی آبکی را ترشح می‌نمایند که شامل آنزیم‌هایی همچون آمیلاز و پروتئین‌هایی مثل پروتئین‌های غنی از پرولین و سایر گلیکوپروتئین‌ها می‌باشد. بزاق تحت فکی، علاوه بر ترکیباتی که ذکر شد مقادیر بالایی از ترکیبات گلیکوزیدی به نام موسین‌ها را تولید می‌کند. ترکیب بزاق مخلوطی از ترشحات غدد اصلی، غدد فرعی، سلول‌های اپی تلیالی Desquamated دهان، میکروارگانیسم‌ها و بقایای غذایی، اجزای سرمی و سلول‌های التهابی می‌باشد [5].
وظایف بزاق (Function of Saliva):بزاق وظایف متعددی را برعهده دارد: 1) حفاظت 2) خاصیت بافری 3) تشکیل پلاک 4) حفاظت از سلامتی دندان 5) فعالیت ضد میکروبی 6) ترمیم بافتی 7) چشایی می‌باشد. که مهم ترین وظیفه بزاق، حفاظت از حفره دهان می‌باشد [4,5].
تکامل غدد بزاقی (Development):غدد بزاقی از تاثیر اپی تلیوم بر مزانشیم زیرین خود بوجود آمده است، وجود مزانشیم برای تکامل نرمال و شکل گیری قسمت پشتیبانی غدد بزاقی در بالغین مورد نیاز است [4,5].
مزانشیم از بافت همبند سلولی Pluripotential (مانند فیبروبلاست و مست سل‌ها و ماکروفاژها) و اکتومزانشیم (ECM) تشکیل شده است. ECM شامل ترکیباتی مانند GAGS (Glycosaminoglycons) و پروتوگلیکان‌ها می‌باشد که خاصیت ژل مانندی را به آن می‌دهند. GAGS به مرکز پروتئین می‌چسبد و زیر مجموعه پروتوگلیکی را تشکیل می‌دهند. خاصیت چسبندگی ECM را می‌توان به دو گلیکوپروتئین: لامینین و فیبرونستین که در بازال لامینای زیراپی تلیالی که ECM را در برگرفته است نسبت داد. بازال لامینا شامل کلاژن نوع پنج و گلیکوپروتئین‌هایی مانند لامینین و نیدوژن (انتاستین) می‌باشد. تاثیر ECM در تکامل فراهم کننده نشانه‌هایی برای تکثیر سلولی، تمایز سلولی و مورفوژنزیس است [4].
ساختار غده بزاقی (Structure)غدد بزاقی از قسمت‌های زیر تشکیل شده است:
توده‌های ترشحی انتهایی؛ که شامل سلول‌های سروزی و موکوسی می‌باشد.
توده‌های موکوسی انتهایی؛ که توسط ساختارهای هلالی شکل سروزی احاطه شده است.
سیستم مجاری؛ شامل مجاری رابط، مخطط و خروجی می‌باشد. این مجاری، ترکیب بزاق حاصل از توده‌های انتهایی را تغییر داده و آن را به حفره دهان مستقل می‌نماید.
سلول‌های منقبض شونده میواپی تلیال، اطراف تودههای ترشحی انتهایی و مجاری رابط پراکنده شده است. غده توسط بافت همبند پشتیبانی می‌گردد. عناصری نظیر عصب، عروق خونی، لنفی و سلول‌های آغازگر پاسخ‌های ایمنی در بافت همبند حضور دارند [5].
در ژنز ایجاد برخی تومورها نقش سلول‌های خاصی از آناتومی غدد بزاقی بیشتر است مثلاً در پلئومورفیک آدنوما می‌توان به نقش کلیدی سلول‌های میواپی تلیال در تغییرات مزانشیمال اشاره داشت [1]. و یا از بین تومورهای بدخیم می‌توان به آدنوئید کیستیک کارسینوما اشاره کرد و یا حضور برخی سلول‌های ویژه مانند انکوسیت‌ها در تومورهای انکوسیتوما و سلول‌های ترشحی سروزی در آسینیک سل آدنوکارسینوما مطرح گردیده است [2]
تومورهای غدد بزاقیتومورهای غدد بزاقی، بخش مهمی از ضایعات دهان، فک و صورت را شامل می‌شوند. بروز سالانه این تومورها در دنیا دامنه‌ای حدود 5/6-1 مورد در هر 000/100 نفر دارد. تومورهای غدد براقی شامل تومورهای خوش‌خیم و بدخیم بوده و مطابق جدول زیر طبقه بندی می‌شوند [1]:
جدول 2-1: دسته بندی تومورهای خوش خیم و بدخیمتومورهای خوش خیم تورمور‌های بدخیم
Pleomorphic Adenoma Carcinoma Ex Pleomorphic Adenoma Malignant Mixed
Tumor
Myoepithelioma Carcinosarcoma Basal Cell Adenoma Metastasizing Mixed Tumor Canalicular Adenoma Mucoepidermoid Carcinoma
Warthin Tumor Acinic Cell Adenocarcinoma
Oncocytoma Adenoid Cystic Carcinoma
Sebaceous Adenoma Polymorphous Low-G–e Adenocarcinoma
Sebaceous Lymphadenoma Basal Cell Adenocarcinoma
Sialadenoma papilliferum Ductal Papilomas Epithelial-Myoepithelial Carcinoma
Int–uctal Papilloma Salivary Duct Carcinoma
Inverted Ductal Papilloma Myoepithelial Carcinoma
Papillary Cystadenoma Cystadenocarcinoma
Sialoblastoma Sebaceous adenocarcinoma
Sebaceous lymphadenocarcinoma
Clear Cell Adenocarcinoma
Oncocytic Carcinoma
Squamous Cell Carcinoma
Malignant Lymphoepithelial Lesion (Lymphoepithelial Carcinoma)
Small Cell Carcinoma
Adenocarcinoma (NOS)
شایع‌ترین محل برای تومورهای غدد بزاقی، غده پاروتید می‌باشد که حدود 80-64 درصد کل موارد را به خود اختصاص داده است. البته، درصد نسبتاً کمی از تومورهای پاروتید بدخیم بوده (23-15 درصد) و به طور کلی، دو سوم تا سه چهارم تمام تومورهای بزاقی در پاروتید ایجاد می‌شوند. همچنین دو سوم تا سه چهارم این تومورها خوش‌خیم می‌باشند. در این محل؛ پلئومورفیک آدنوما شایع‌ترین تومور بوده (77-53 درصد) و تومور وارتین نیز نسبتاً شایع می‌باشد(14-6 درصد). از طرف دیگر، 11-8 درصد کل تومورهای بزاقی در غده تحت فکی ایجاد می‌شوند ولی میزان بدخیمی در این غده تقریباً دو برابر غده پاروتید بوده و دامنه آن حدود 45-37 درصد می‌باشد. پلئومورفیک آدنوما هنوز شایع‌ترین تومور در این ناحیه بوده و 44 درصد تا 68 درصد کل نئوپلاسم‌ها را شامل می‌شود. برخلاف ایجاد آن در غده پاروتید؛ تومور وارتین در غده تحت فکی ناشایع بوده و از 2-1 درصد کل تومورها فراتر نمی‌رود. آدنوئید سیستیک کارسینوما، شایع‌ترین بدخیمی در آن بوده و دامنه‌ای حدود 27-12 درصد موارد را تشکیل می‌دهد [1,2].
تومورهای غده زیرزبانی نادر بوده و بیشتر از 1 درصد تمام نئوپلاسم‌های بزاقی را شامل نمی‌شوند. البته، 90-70 درصد تومورهای زبانی بدخیم می‌باشند. تومورهای غدد بزاقی فرعی نیز 23-9 درصد کل تومورها را شامل می‌شوند که این گروه را به دومین محل شایع برای نئوپلازی‌های بزاقی تبدیل میکند. بخش بسیار بزرگی از این تومورها (حدود 50 درصد) بدخیم بوده و با در نظر گرفتن تومورهای نادر زیرزبانی می‌توان استدلال کرد که هر چه غده کوچک‌تر باشد، احتمال بدخیمی برای تومور غدد بزاقی بالاتر خواهد بود. آن طور که در غدد ماژور مشاهده گردید، پلئومورفیک آدنوما شایع‌ترین تومور غدد مینور بوده و حدود 40 درصد تمام موارد را شامل می‌شود. موکواپیدرموئید و آدنوئید سیستیک کارسینوما به طور کلی دو بدخیمی شایع‌تر هستند؛ اگر چه اخیراً بیان شده که پلئومورفوس آدنوکارسینومای درجه پایین نیز به عنوان یکی از تومورهای غدد مینور بسیار شایع می‌باشد [1,2].
کام با 54-42 درصد کل موارد یافت شده در آن، شایع‌ترین محل برای تومورهای غدد بزاقی فرعی می‌باشد. بیشتر این تومورها روی قسمت خلفی جانبی کام سخت یا نرم ایجاد می‌شوند که بیشترین تمرکز حضور غدد را نیز دارند. همچنین لب‌ها دومین محل شایع برای تومورهای غدد فرعی می‌باشند. مخاط باکال پس از لب‌ها؛ در رتبه بعدی قرار دارند(11-5 درصد). تومورهای لب به طور آشکاری در لب بالا شایع‌تر بوده و 89-77 درصد همه تومورهای لبی را شامل می‌شوند. اگرچه موکوسل‌ها نیز به طور شایع در لب پایین یافت می‌شوند، این محل به طور عجیبی برای تومورهای غدد بزاقی نادر می‌باشد [1,2].
تومورهای خوش خیمپلئومورفیک آدنوما (PA)نام دیگر پلئومورفیک آدنوما، Mixed Tumor می‌باشد. اصطلاح پلئومورفیسم به تنوع زیاد تمایزات استرومال و پارانشیمال سلول‌های توموری اشاره داشته و ممکن است تومورهای گوناگون و همچنین نقاط مختلف یک تومور تنوع میکروسکوپی قابل توجهی داشته باشد و نباید با پلئومورفیسم نئوپلاسم‌های بدخیم اشتباه گرفته شود [1,2].
پلئومورفیک آدنوما 3 درصد از کل تومورهای سر و گردن و شایعترین تومور غدد بزاقی می باشد که 85 درصد تومورهای پاروتید را تشکیل می دهد و براساس مطالعات دیگری که انجام شد PA 60 تا 80 درصد از کل تومورهای خوش خیم را شامل می‌شود که 60 تا 70 درصد از کل این تومورها در غده پاروتید و 10 درصد در غده تحت فکی و 1 درصد غده زیرزبانی را تشکیل می‌دهد. 50 درصد کل تومورهای غدد بزاقی فرعی را هم mixed tumor دربرمیگیرد. که 50 درصد آن در کام (شکل 1-2)، 27 درصد آن در لب (اکثراً در لب بالا)؛ 17 درصد در مخاط باکال و 6 درصد نقاط دیگر دهان و اوروفارنکس دیده می‌شود [1,2,24].
نمای بالینیپلئومورفیک آدنوما دارای رشد آهسته و حدود مشخصی بوده، اکثر آنها به صورت منفرد، یک طرفه و در لمس متحرک و سفت بوده و هیچگونه درد و علائمی را نشان نمی‌دهد بیشتر PAها به اندازه 2 تا 6 سانتی متر هستند، اگرچه تا 26 سانتی متر هم گزارش شده است. در غده پاروتید، تومور اغلب کروی بوده و معمولاً به شکل یک آبسه آشکار در لوب سطحی غده، جلوی گوش یا زاویه مندیبل دیده می‌شود. تومورهایی که در لوب عمقی ایجاد می‌شوند، معمولاً به شکل یک آبسه دیده نمی‌شوند، چون ممکن است تومورهای با عمر زیاد لوبوله شده و دارای چندبرآمدگی شوند که در صورت جراحی ناقص این تومورها حتماً عود خواهند کرد [1,2,6,24].
پلئومورفیک آدنوما در کلیه سنین بروز پیدا می‌کند، اما بیشترین شیوع آن در دهه چهارم تا ششم و شایع‌ترین تومور اولیه غدد بزاقی است که در کودکی بروز می کند. این تومور در زنان اندکی بیشتر بوده ولی در برخی مطالعات در مردان بیشتر گزارش شده است. MRI هم روش تشخیصی معتبری برای تعیین گسترش بیماری بخصوص برای غدد بزاقی اصلی می‌باشد. تصاویر به دست آمده از MRI؛ mixed tumor را به صورت یک برجستگی کروی، دارای حاشیه منظم و چندهسته‌ای نشان می‌دهد (شکل 2-2) [1,2].

شکل 1-2: پلئومورفیک آدنوما (توده سخت کام) شکل 2-2: پلئومورفیک آدنوما؛ تصویر MRIخصوصیات هیستوپاتولوژیک
آدنومای پلئومورفیک معمولاً یک تومور کپسول دار است که به خوبی محدود شده (شکل 3-2)، هرچند ممکن است کپسول ناقص باشد یا سلول‌های تومور به ورای آن ارتشاح یابند. این کپسول ناقص معمولاً در تومورهای غدد بزاقی فرعی، به خصوص در امتداد قسمت سطحی تومورهای کامی در زیر اپی تلیوم سطحی دیده می‌شوند [1,6].
این تومور دارای نماهای هیستولوژی متنوعی است و از سلول‌های میواپی تلیال و عناصر مزانشیمال مشتق می‌شود و تقریباً در این تومورها نسبت اپی تلیال و عناصر مزانشیمال با هم برابر می‌باشد. اپی‌تلیوم غالباً ساختارهای سیستیک یا مجرا مانند ایجاد میکند و یا به صورت صفحات یا جزایر سلولی دیده می‌شود [2,24].
دلیل تنوع نماهای هیستوپاتولوژیکی را سلولهای میواپیتلیال میدانند که میتواند سبب بروز نماهای فراوانی مانند میگزوئیدی، کندروئیدی، موکوئیدی، هیالینیزه، چربی و استخوانی میگردد[1,2].

شکل 3-2: پلئومورفیک آدنوماپیش آگهی و درمانبهترین روش درمان پلئومورفیک آدنوما برداشتن آن با جراحی می‌باشد. برای ضایعات لوب سطحی غده پاروتیدکتومی سطحی با شناسایی و حفظ عصب فاسیال، توصیه می‌شود. انوکلیشن موضعی نباید انجام گیرد چون ممکن است کل تومور برداشته نشود یا کپسول تومور پاره شود و منجر به پراکندگی آن در بستر تومور و عود مجدد گردد. 4/3 درصد از تومورها بعد از 5 سال و 8/6 درصد بعد از 10 سال عود مجدد دارند [1,6,24,25].
تومور وارتین (PCL)تومور وارتین (Wartin)، یک نئوپلاسم خوش خیم است که به طور انحصاری در غده پاروتید ایجاد می‌شود. اگرچه شیوع آن بسیار کمتر از پلئومورفیک آدنوما می‌باشد، اما دومین تومور خوش خیم شایع پاروتید به شمار می‌رود. بین 5 تا 14 درصد از تمام نئوپلاسم‌های پاروتید را تشکیل می‌دهد. ارتباط قوی بین ایجاد این تومور و سیگار کشیدن وجود دارد. در سیگاری‌ها ریسک ابتلا به تومور وارتین نسبت به غیر سیگاری‌ها هشت برابر است. [1].
علت ایجاد این تومورها ناشناخته است. فرضیه قدیمی این است که آن‌ها از بافت غدد بزاقی نابجای درون گره‌های لنفاوی پاروتید منشاء می‌گیرند. اما گفته شده که این تومورها ممکن است از تکثیر اپی تلیوم مجرای غده بزاقی بوجود آیند که به طور ثانویه با تشکیل بافت لنفوئید در ارتباط است. چندین مطالعه اخیر این تئوری را تأئید می‌کنند و شامل مطالعاتی می‌شود که نقایص سیتوژنیک را در اجزای اپتلیال یافته است [2].
نمای بالینیتومور وارتین معمولاً به صورت یک توده ندولر بدون درد با رشد آهسته در غده پاروتید دیده می‌شود. ممکن است در لمس سفت یا متموج باشد. تومور به میزان بالایی در انتهای پاروتید نزدیک زاویه فک پایین ایجاد شده و احتمال دارد برای ماه‌های زیادی قبل از اینکه تشخیص بیماری صورت بگیرد، وجود داشته است و یافته منحصر به فرد در این تومور بروز دو طرفه آن است که در 5 تا 14 درصد موارد رخ می‌دهد [1,2].

شکل 4-2: تومور وارتینتومور وارتین اغلب در سنین بالا رخ می‌دهد حداکثر شیوع در دهه ششم و هفتم زندگی است. میزان بروز این تومور در افراد سیاه پوست بسیار کمتر از سفیدپوستان می‌باشد (شکل 4-2). مردان بیشتر به این تومور مبتلا می‌شدند و در مطالعات قدیمی‌تر نسبت مردان به زنان 10 به 1 می‌باشد در حالی که در مطالعات اخیر نشان می‌دهد که نسبت مردان به زنان کمتر شده است [1].
خصوصیات هیستوپاتولوژیکتومور مخلوطی از اپی تلیوم مجاری و یک همبند لنفوئیدی پوشیده شده است. اپی تلیوم آن ماهیت انکوسیستیک داشته و دو ردیف از سلول‌های احاطه کننده فضاهای کیستیک را ایجاد می‌کنند. لایه داخلی لومن هم شامل سلول‌های استوانه‌ای است که به صورت مرکزی واقع شده و اپی تلیوم مفروش کننده دارای چین خوردگی‌های متعدد پاپیلاری می‌باشد که به طرف فضاهای کیستیک برآمده شده اند. این تومور به زیر گروه های Typical (هر دو جزء به میزان مساوی)، Stroma Poor (جزء اپی تلیالی بیشتر از 70 درصد) و Stroma Rich (جزء اپی تلیالی کمتر از 30 درصد) تقسیم می شود [1,6].
پیش آگهی و درمانحذف جراحی، درمان انتخابی برای بیماران مبتلا به تومور وارتین می‌باشد. این عمل معمولاً به علت موقعیت سطحی تومور به سادگی انجام می گیرد. برخی پاروتیدکتومی سطحی را ترجیح می‌دهند. میزان عود تومور 6 تا 12 درصد گزارش شده است [1].
آنکوسایتوما (Oncocytoma) نام دیگر این تومور آدنومای اکسی فیلیک (Oxyphilic Adenoma) می‌باشد. انکوسایتوما، یک تومور خوش‌خیم غدد بزاقی است که از سلول‌های بزرگ اپی‌تلیالی شناخته شده به عنوان انکوسیت تشکیل شده است. این تومور یک نئوپلاسم نادری است که تقریباً 1 درصد تمام تومورهای بزاقی را شامل می‌شود. این ضایعه از Oncocytes؛ سلول‌های بزرگpolyhedral esosinophilic پر شده توسط میتوکندری‌ها تشکیل می‌شود که به صورت طبیعی در غدد بزاقی در مجاری اینترلوبولار دیده شده و با افزایش سن هم، بیشتر می‌شوند. شیوع سنی این تومور در دهه هشتم است [2،6].
نمای بالینیانکوسیتوما به طور عمده در غدد بزاقی اصلی، به خصوص غده پاروتید پدید می‌آید که حدود80 درصد این تومور را تشکیل می‌دهد. تومور به صورت توده بدون درد و سفت که رشد آرامی دارد، بروز می‌کند، قطر آن به ندرت بیش از cm4 است. میزان شیوع آن در زنان اندکی بیشتر است که چندان قابل توجه نیست و در برخی مطالعات شیوع آن در مردان بیشتر است که نسبت مردان به زنان 5 به 3 می باشد [1,6].
خصوصیات هیستوپاتولوژیکمعمولاً انکوسیتوما توموری است که به خوبی محدود شده و از صفحات سلول‌های چندوجهی بزرگ (انکوسیتوما) با سیتوپلاسم ائوزینوفیل و گرانولر فراوان تشکیل شده است. گاهی اوقات این سلول‌ها الگوی غده‌ای یا آلوئولار دارند هسته‌ها در مرکز سلول قرار دارند با اندازه‌های متفاوت و استرومای اندکی که معمولاً به شکل تیغه‌های فیبرو واسکولر نازک وجود دارد. ارتشاح لنفوسیتی نیز ممکن است وجود داشته باشد. گرانول‌های موجود در انکوسیت‌ها با رنگ آمیزی فسفوتنگستیک اسید هماتوکسلین (PTAH) در زیر میکروسکوپ نوری دیده می‌شود [1,2].
پیش آگهی و درمان
بهترین درمان انکوسیتوماها برداشتن آنها از طریق جراحی است. معمولاً در غده پاروتید برای اجتناب از تجاوز به کپسول تومور، لوبکتومی نیز صورت می‌گیرد. هرگاه امکان داشته باشد باید عصب فاسیال را حفظ کرد. تومورهای غده تحت فکی درمان، شامل برداشتن کل غده است. انکوسیتوماهای غدد بزاقی فرعی دهان را باید همراه با مقداری کمی از بافت نرمال اطراف برداشت. پیش آگهی خوب است و میزان عود پایین می‌باشد [1,2].
بازال سل آدنوما (BCA)بازال سل آدنوما، یک تومور خوش خیم غده بزاقی است که 4/2 درصد از کل تومورهای خوش خیم غده بزاقی را تشکیل می‌دهد. این تومور توسط یک لایه سلول‌های بازالوئیدی یکنواخت احاطه شده است و به علت ظاهر هیستوپاتولوژیک یکنواخت آن، اغلب به عنوان یکی از آدنوماهای مونومورفیک طبقه بندی می‌شود، لزوماً از یک نوع سلول تشکیل نشده‌اند بلکه گاهی اوقات از ترکیب اپی تلیوم مجرایی بزاقی و سلول‌های میواپی تلیال بوجود می‌آیند. [1,2,26].
نمای بالینیبازال سل آدنوما؛ 70 درصد آنها در پاروتید و غدد تحت فکی دیده می‌شوند. در غدد بزاقی فرعی؛ بیشتر ضایعات در لب بالا، کام، مخاط باکال و لب پایین مشاهده شدهاند. محدوده سنی مبتلایان به این ضایعه 35 تا 80 سال متفاوت بوده میانگین سنی نیز 60 سال می‌باشد. ضایعه به هنگام لمس، به صورت بالینی مشخص و سفت بوده، رشد آن به آهستگی و بدون درد صورت می‌گیرد. این تومور در زنان شیوع بیشتری دارد. اندازه آن از 1 تا 5 سانتیمتر متغیرند [2,26,27].
خصوصیات هیستوپاتولوژیکBCA، معمولاً با کپسولی احاطه شده یا دارای حدود کاملاً مشخصی می‌باشد. شایع‌ترین نوع تومور، شکل توپر آن است که از جزایر و طناب‌هایی از سلول‌های اپی تلیال تشکیل شده و با مقادیر اندکی از استرومای فیبروز حمایت می‌شود. سلول‌های محیطی این جزایر دارای شکل نرده‌ای و مکعبی تا استوانه‌ای هستند و غالباً‌هایپرکروماتیک و هسته‌های سلول‌های قسمت مرکزی در رنگ‌آمیزی رنگ پریده می باشند. نوع ترابکولر آن دارای رشته‌های باریک اپی تلیال به شکل طناب می‌باشند و نوع ممبرانوس این تومور دارای جزایر لوبولر بزرگ متعددی است که به شکل قطعات پازل درهم فرورفته اند (شکل 5-2) [1,26].

شکل 5-2: بازال سل آدنومادرمان و پیش آگهیدرمان BCA برداشتن کامل توسط عمل جراحی می‌باشد. به جز نوع ممبرانوس این تومور بقیه انواع آن درصد عود پایینی را دارند. به همین دلیل زمان جراحی این تومور از نوع ممبرانوس مقداری از بافت نرمال اطراف آن را هم برمیدارند. متاستاز و مرگ در اثر آن به ندرت رخ می‌دهد [1,2].
کانالیکولر آدنوما (Canalicular Adenoma)کانالیکولر آدنوما؛ یک تومور غیرشایع است که تقریباً 1درصد از کل تومورهای غدد بزاقی و 4 درصد از تومورهای غده بزاقی فرعی را شامل می‌شود. تقریباً 80 درصد از این تومور در لب بالا و 5/9 درصد در مخاط باکال و به ندرت هم در کام گزارش شده است. آدنومای کانالیکولار به علت داشتن الگوی میکروسکوپی یکنواخت آدنومای مونومورفیک نامیده می‌شود [30-28].
نمای بالینیاین تومور تقریباً همیشه در بالغین مسن دیده شده و بیشترین شیوع آن در دهه هفتم می‌باشد. میزان شیوع آن در زنان نسبت به مردان 8/1 -2/1 به 1 است. این تومور رشد آرامی دارد، بدون درد است و اندازه آن چند میلی متر تا 2 سانتی متر می باشد. در لمس ممکن است سفت یا تا حدی مواج باشد [1,28,29].
خصوصیات هیستوپاتولوژیککانالیکولر آدنوما ماهیت مونومورفیک دارد. الگوی این تومور به صورت طناب‌های یک لایه از سلول‌های استوانه‌ای یا اپی تلیال مکعبی با هسته شدیداً بازوفیک می‌باشد. این سلول‌ها، ساختارهای مجرایی را احاطه کرده است که گاهی اوقات به شکل کانال‌هایی طویل است. اغلب، فضاهای کیستی بزرگتری هم ایجاد می‌شود و امکان دارد اپی تلیوم به صورت برآمدگی‌های پاپیلری به داخل لومن سیست پیش رود. این تومور ممکن است که بدون کپسول مشاهده شود. بیشتر از 20 درصد از این تومورها چند کانونی می‌باشند [1,2].
پیش آگهی و درمانبهترین روش درمان آدنومای کانالیکولر، خارج کردن موضعی آن با عمل جراحی است. در حقیقت بیشتر از 20 درصد از این تومورها که چند کانونی می‌باشند عود مجدد دارد و در بقیه موارد عود مجدد شایع نمی باشد[1,2].
میواپی‌تلیوما (Myoepithelioma)میواپی‌تلیوما؛ یک تومور خوش‌خیم نادر غدد بزاقی است که کمتر از 1 درصد تومورهای بزاقی را تشکیل می دهد. عموماً در پاروتید ایجاد می شود و در حالت کلی از سلول های دوکی شکلی تحت عنوان Myoepitheliomas تشکیل شده‌اند. در این نئوپلاسم، تمایز داکتال دیده نمی‌شود و یا 5 درصد تومور حاوی نواحی داکتال است. عده‌ای معتقدند که میواپی‌تلیوما طیفی از پلئومورفیک آدنوما بدون تمایز داکتال است [31].
نمای بالینیمیو اپی تلیوما؛ توده بدون علامت با رشد آهسته می‌باشد. درگیری استخوان و بافت نرم اطراف دیده نمی‌شود. عده‌ای معتقدند که این ضایعه طیفی از پلئومورفیک آدنوما بدون تمایز داکتال است. به ندرت انواع داخل استخوانی ماگزیلا و میواپی‌تلیومای پوستی و موارد بافت نرم، پستان و حفره بینی گزارش شده است. این تومور در دهه‌های سنی سوم تا نهم با میانه سنی 53 سال و به صورت مساوی در هر دو جنس بروز پیدا می‌کنند [2,31].
خصوصیات هیستوپاتولوژیکمیواپی‌تلیوما؛ در نمای میکروسکوپی الگوی رشدی توپر، میکسوئید و رتیکولر دیده می‌شود و سلول‌های تشکیل دهنده آن دوکی شکل، پلاسماسایتوئید، روشن و اپی تلیوئید می‌باشند. شایع‌ترین الگوی آن، نوع سلول دوکی است و برای SMA و ویمنتین مثبت می‌شود. سلول‌های پلاسماسایتوئید تمایز ماهیچه‌ای نشان نمی‌دهند. انواع سلولی در این تومور نشان دهنده مراحل مختلف تمایز سلول‌های میواپی‌تلیال می‌باشند. S100 و ویمنتین در سلول‌های نرمال میواپی تلیال حضور ندارند، اما در سلول‌های نئوپلاستیک دیده می‌شوند. در سلول‌های میواپی تلیال نرمال مارکرهای عضلانی و CK14 مثبت می‌شود [31].
پیش آگهی و درماندرمان این ضایعات همانند تومورهای خوش خیم Mixed انجام می‌شود. این ضایعه به دلیل کمیاب بودن و الگوهای متعدد سلولی باید مورد توجه قرار گیرد تا از تشخیص اشتباه و در بعضی موارد جراحی‌های غیرلازم اجتناب گردد. این تومورها پیش آگهی خوبی دارند و عود مجدد در آنها دیده نشده است [2,31].
تومورهای بدخیمموکواپیدرموئید کارسینوما (MEC)موکواپیدرموئید کارسینوما، کمتر از 3 درصد کل تومورهای سر و گردن را شامل می‌شود و شایع‌ترین نئوپلاسم بدخیم غدد بزاقی اصلی و فرعی است که در امریکا این تومور 10 درصد از کل تومورهای غدد اصلی و 15 تا 23 درصد از تومورهای غدد بزاقی فرعی را تشکیل می‌دهد. مطالعات انجام شده در انگلیس، فراوانی نسبی کمتری را نشان می‌دهد. چنانکه موکواپیدرموئید کارسینوما 1 تا 2 درصد از نئوپلاسم‌های غدد اصلی و 9 درصد از تومورهای غدد بزاقی فرعی را تشکیل می‌دهد. احتمالاً شرایط جغرافیایی در میزان شیوع این تومور موثر واقع شده است [1,32,33].
نمای بالینی
این تومور در یک گستره سنی نسبتاً وسیع، که معمولاً در دهه سوم تا ششم زندگی بروز می کند. البته به ندرت در دهه‌های اول زندگی دیده شده هرچند که این تومور در کودکان شایع‌ترین تومور بدخیم غدد بزاقی است. حدود 60 درصد این تومورها در زنان اتفاق می افتد [6,32,33].
موکواپیدرموئید کارسینوما تقریباً 34 درصد تومورهای پاروئید، 30 درصد تومورهای غدد بزاقی فرعی (به خصوص در کام) (شکل 6-2) و 20 درصد تومورهای غدد تحت فکی را تشکیل می‌دهد. شایع‌ترین تومور بزاقی؛ لب پایین، کف دهان و زبان و رترومولارپد می‌باشد. این تومور عموماً به صورت تورم بدون علامت بروز پیدا می‌کند که گاهی اوقات حالت مواج دارند و به رنگ آبی یا قرمز هستند که گاهی از لحاظ بالینی باموکوسل اشتباه گرفته می‌شود. بیشتر بیماران برای یک سال یا کمتر از وجود ضایعه آگاه بوده ولی برخی مبتلایان از وجود توده‌ای با طول دوره چندین ساله گزارش می‌دهند. درد یا بی حسی عصب فاسیال نیز ممکن است در ارتباط با تومورهای درجه بالا گزارش شود [1,2].

شکل 6-2: موکواپیدرموئید کارسینوماخصوصیات هیستوپاتولوژیکموکواپیدرموئیدکارسینوما مخلوطی از سلول‌های تولید کننده موکوس و سلول‌های اپیدرموئیدی، بینابینی، بازالوئیدی، استوانه‌ای و روشن تشکیل شده است (شکل 7-2). سلول‌های موکوسی هم اشکال متنوعی داشته ولی سیستوپلاسم وسیع کف‌آلودی دارند که با رنگ‌های موسینی مثبت (PAST) رنگ‌آمیزی می‌شود. سلول‌های اپیدرموئیددارای الگوی مطبق بوده و غالباً شکلی چندوجهی با پل‌های بین سلولی و به ندرت کراتینیزاسیون را نشان می‌دهند. برخی تومورها، تعداد متنوعی از سلول‌های روشن را هم نشان می‌دهند که گاهاً می‌تواند نمای میکروسکوپی را دستخوش تغییرات نمایند. موکواپیدرموئید کارسینوماها، 3 دسته سلول عمده دارند: موکوسی، اپی‌درموئیدی و بینابینی. کپسول واقعی در آنها عموماً وجود ندارد، گرچه در برخی مناطق حد نهایی تومور غالباً مشخص می‌باشد [1,2,33,34].

شکل 7-2: موکواپیدرموئید کارسینومابیش از 50 درصد سلول‌های این تومور را موکوسی تشکیل می‌دهد که دارای الگوهای متفاوتی می‌باشد که در تشخیص و نوع پیش آگهی به ما کمک می‌کند، البته به طور عمده انواع ژنتیکی MUC5B، MUC5AC، MUC4، MUC1 می‌باشد و MUC6 شیوع کمتری دارد و به ندرت MUC7 و MUC2 مشاهده می‌گردد. که بدترین پیش آگهی مربوط به MUC1 می‌باشد [33].
تومورهای درجه پایین به میزان چشمگیری سیست تشکیل می‌دهند. آتیپی کم و دارای نسبت بالای سلول‌های موکوسی هستند. تومورهای درجه بالا از جزایر توپر سلول‌های مطبق و واسطه تشکیل شده اند که دارای پلئومورفیسم و فعالیت میتوتیک قابل توجه می‌باشند. تومورهای درجه متوسط تشکیل سیست در آنها کمتر از تومورهای درجه پایین است [1].
پیش آگهی و درماندرمان موکواپیدرموئید کارسینوما از طریق مکان، g–e هیستوپاتولوژیک و stage بالینی تومور مشخص می‌گردد. تومورهای با درجه پایین پاروتید غالباً با برداشت قسمتی از پاروتید و با حفظ عصب صورتی درمان می‌شوند. با این حال؛ تومورهای پیشرفته‌تر ممکن است نیاز به برداشت کامل پاروتید داشته یا قربانی نمودن عصب فاسیال را ضروری سازند. تومورهای واقع در غده تحت فکی هم با برداشت کامل غده درمان می‌شوند. موکواپیدرموئید کارسینوماهای غدد فرعی نیز عموماً با برداشت جراحی تا حدود مطمئن درمان می‌شوند (شکل 8-2). پیش‌آگهی درمان تومور به g–e و stage آن بستگی دارد. بیماران مبتلا به تومورهای low-g–e عموماً پیش‌آگهی خوبی داشته و برای بیشتر مکان‌های اولیه، عود موضعی یا متاستاز ناحیه‌ای غیرشایع خواهد بود. پیش‌آگهی تومورهای intermediate-g–e کمی بدتر از تومورهای low-g–e بوده و این در حالی است که بیماران با تومورهای high g–e حدود 54-30 درصد، شانس بقاء دارند [1,6].

شکل 8-2:موکواپیدرموئید کارسینوما در زبانآدنوئید سیستیک کارسینوما (ACC)این ضایعه یکی از شایع‌ترین و شناخته شده‌ترین بدخیمی غدد بزاقی است. به علت ویژگی‌های مشخصه هیستوپاتولوژیک در ابتدا آن را سلیندروما می‌نامیدند. 5/7 درصد از کل تومورهای سر و گردن و 4 درصد از کل تومورهای غدد بزاقی را شامل می‌شود که تقریباً 50 تا 60 درصد از این تومور در غدد بزاقی فرعی مشاهده گردیده است و ناحیه کام شایع‌ترین منطقه بروز این تومور می‌باشد. بقیه مناطق شایع غدد پاروتید و تحت فکی هستند و این تومور کمتر در نواحی لب پایین، رترومولر، تونسیل و غده زیرزبانی بروز پیدا می‌کند [1,35,36].
نمای بالینیاین تومور می‌تواند در هر سنی روی دهد؛ اما در دهه چهارم تا هفتم زندگی وقوع آن بیشتر بوده و در میان زنان و مردان میزان شیوع مساوی است. اگرچه برخی مطالعات تمایل اندکی بیشتر به زنان را نشان می‌دهند. در کلینیک این تومور اکثراً به صورت یک آبسه زیرپوستی در جلد یا زیرگوش دیده شده و درد یافته مهم و شایعی است که معمولاً در اوایل بیماری قبل از ایجاد تورم بروز می‌کند که علت آن تمایل شدید این تومور به تهاجم به دور اعصاب می‌باشد. غالباً بیماران از درد مبهم مداوم و خفیف که به مرور بر شدت آن افزوده می‌شود شکایت دارند. در مورد تومور پاروتید فلج عصب فاسیال ممکن است است پیش آید. تومورهای کام می‌توانند سطح صاف یا زخمی داشته باشند. در تومورهای کام یا سینوس ماگزیلا ممکن است تخریب استخوان در رادیوگرافی دیده شود [1,6].
خصوصیات هیستوپاتولوژیکآدنوئید سیستیک کارسینوما ترکیبی از سلول‌های میواپی تلیال و سلول‌های مجرایی است که دارای سه الگوی اصلی: 1) غربالی 2) توبولار 3) توپر می‌باشد. معمولاً ترکیبی از اینها دیده می‌شود. الگوی غربالی کلاسیک‌ترین الگو است و با جزایری از سلول‌های اپی تلیال بازالوئید حاوی فضاهای سیست مانند (نمای پنیر سوئیسی) مشخص می‌شود (شکل 9-2). این فضاها اغلب دارای ماده موکوئیدی اندکی بازوفیلی، هیالینیزه ائوزینوفیلی و یا ترکیبی از این دو می‌باشد. الگوی توبولار؛ سلول‌های تومورال به شکل توبول یا مجاری کوچک متعدد در استروماهای هیالینیزه دیده می‌شوند. الگوی توپر شامل جزایر بزرگتر یا صفحاتی از سلول‌های تومور است که به تشکیل سیست یا مجرا تمایل کمی دارند. در این الگو ممکن است فعالیت میتوتیک و پلئومورفیسم سلولی و نکروزهای کانونی در مرکز جزایر تومور مشاهده شود [1,2,35,36].

شکل 9-2: آدنوئید سیستیک کارسینوماپیش آگهی و درمانACC توموری است که مستعد عود موضعی و در نهایت متاستاز دور دست است. عمل جراحی اکسیژنال معمولاً درمان انتخابی است. رادیوتراپی مکمل می‌تواند در برخی موارد، میزان بقای بیماران را اندکی افزایش دهد. تومورهایی که الگوی توپر دارند پیش آگهی بدتری نسبت به غربالی یا توبولی دارند. معمولاً در نتیجه عود موضعی یا متاستاز تقریباً در 35 درصد بیماران رخ می‌دهد، که شایع‌ترین جایگاه آن شش، استخوان‌ها، مغز و کبد می‌باشد [1,6].
آدنوکارسینومای پلی مورفوس درجه پایین (PLGA)
الف) کارسینومای لوبولار
ب) کارسینومای مجرای انتهایی
PLGA برای اولین بار در سال 1983 گزارش شد، در ابتدا این تومور تحت عنوان کارسینومای لوبولار و کارسینومای مجرای انتهایی بوده ولی امروزه بیشتر از آدنوکارسینومای پلی مورفوس درجه پایین برای این تومور استفاده می‌شود. یکی از شایع‌ترین بدخیمی‌های غدد بزاقی فرعی محسوب می‌شود که 40 درصد تومورهای کام، 23 درصد تومورهای مخاط باکال، 20 درصد تومورهای لب، 10 درصد تومورهای رترومولر و 1 درصد تومورهای کف دهان و زبان را تشکیل می‌دهد و همچنین، در برخی موارد این تومور در غده پاروتید گزارش شده و به ندرت هم درغده تحت فکی و نازوفارینکس مشاهده گردیده است [2,37].
نمای بالینیاین تومور در بالغین شایع‌تر است و 70 درصد موارد در دهه‌های پنجم تا هفتم (متوسط سن 59 سالگی) زندگی است. دو سوم تمام موارد در بین زنان مشاهده شده است. این تومور اغلب به صورت توده‌ای بدون درد، سفت و با رشد آهسته بوده که ممکن است برای مدت طولانی وجود داشته باشد. گاهاً با خونریزی و ناراحتی همراه بوده و می‌تواند استخوان زیرین را تحلیل برده یا به داخل آن دست اندازی نماید. اندازه این تومور بیشتر بین 1 تا 4 سانتی متر می‌باشد [1,6,37].
خصوصیات هیستوپاتولوژیکسلول‌های این ضایعه ظاهر گرد یا چندوجهی با حدود نامشخص و سیتوپلاسم ائوزینوفیلیک رنگ پریده داشته و هسته آنها نیز ممکن است گرد، بیضی یا دوکی شکل باشد. سلول‌ها در این ضایعه ممکن است در یک نمای جامد رشد کرده و یا طناب، مجرا یا فضاهای بزرگتر کیستی ایجاد نمایند. در برخی تومورها، الگوی غربالی هم می‌تواند ایجاد شود که نمای کلاسیک آدنوئید سیستیک کارسینوما را تقلید می‌کند. در مقایسه با آدنوئید سیستیک کارسینوما، PLGA با درجه پایین به طور معنی داری در بروز CD43 وC-KIT(CD117) ضعیف‌تر ظاهر می‌شود. همچنین، فقدان رنگ پذیری برای گلیال فیبریلاری اسیدیک پروتئین (GFAP) می‌تواند در تمایز این تومور از پلئومورفیک آدنوما (که تقریباً همیشه با (GFAP) مثبت است) کمک کننده باشد [1].
پیش آگهی و درمانPLGA به بهترین صورت با برش جراحی وسیع که گاهاً در بردارنده برش استخوان زیرین نیز می‌باشد؛ درمان می‌شود. متاستاز به گره‌های لنفاوی مجاور نسبتاً ناشایع بوده و فقط در 10درصد بیماران روی می‌دهد. پیش آگهی عموماً خوب بوده و عود بیماری هم در 9 تا 17 درصد کل بیماران گزارش شده است [1,2].
آسینیک سل آدنوکارسینوما (ACA)آسینیک سل آدنوکارسینوما یک تومور بدخیم می‌باشد که 1 تا 6 درصد از کل تومورهای غدد بزاقی را شامل می‌شود. این تومور قبلاً تومور سلول آسینیک نامیده می‌شد و این نام خوش خیم یا بدخیم بودن تومور را نشان نمی‌دهد. از آنجا که برخی از این تومورها متاستاز می‌دهند یا عود کرده سبب مرگ می‌شوند، امروزه آدنوکارسینوم سلول آسینیک یک تومور بدخیم با درجه پایین در نظر گرفته می‌شود. 85 درصد از این تومورها در غده پاروتید می‌باشد که شایعترین مکان این تومور می‌باشد و حدود 9 درصد از کل آدنوکارسینوم‌های سلول آسینی در غدد بزاقی فرعی ایجاد می‌شوند که شایع‌ترین مناطق آن را مخاط باکال، لب‌ها و کام تشکیل می‌دهد [1,38].
نمای بالینی
آسینیک سل آدنوکارسینوما در گستره سنی وسیعی ایجاد می‌شود و بالاترین میزان شیوع سنی آن بین دهه پنجم و ششم زندگی است. نسبت زنان به مردان 3 به 2 می‌باشد و در برخی مطالعات در زنان و مردان برابر می باشد. این تومور اغلب به شکل توده‌ای که گاهی اوقات با درد و حساسیت همراه است، دیده می‌شود. اگرچه این ضایعه ممکن است بدون علامت هم ظاهر شود [1,2,38].
خصوصیات هیستوپاتولوژیکاین ضایعه اغلب به خوبی احاطه شده و حتی گاهی اوقات کپسول دارد. مشخص‌ترین سلول در این تومور، سلول آسینارسروزی است که دارای سیتوپلاسم بازوفیلیک گرانولر فراوان و هسته مدور و خارج از مرکز با رنگ تیره می‌باشد. این سلول‌ها دارای ظاهر نسبتاً یکنواخت بوده و فعالیت میتوتیک غیرشایع است. این تومورها دارای 4 الگوی رشد می‌باشند:
نوع توپر که شایعترین الگو می‌باشد و از سلول‌های آسینار متعدد تمایز یافته تشکیل شده
میکروسیستیک که تقریبا از این ضایعه را در بر می‌گیرد. در شکل میکروسکوپی آن، چندین فضای سیستی کوچک ایجاد شده است که ممکن است دارای مواد ائوزینوفیلی یا موسینی باشد.
شکل پاپیلری سیستی کمتر دیده شده که در این نوع مناطق سیستی بزرگتری تشکیل شده که توسط اپی تلیوم مفروش کننده دارای چین خوردگی‌های پاپیلاری میباشد که به طرف فضاهای کیستیک برآمده شده اند.
شکل فولیکولر آن دارای ظاهری مشابه بافت تیروئید است [1،2،38].
درمان و پیش آگهیدر آدنوکارسینوم سلول آسینی که به قسمت سطحی غده پاروتید محدود می‌باشد لوبکتومی بهترین روش درمان است ولی آنهایی که در لوب عمقی قرار دارند معمولاً پاروتیدکتومی کامل ضروری است و در موارد اندکی رادیوتراپی هم پیشنهاد شده است. [6].
پلئومورفیک آدنومای بدخیم (Malignant Mixed Tumor)پلئومورفیک آدنومای بدخیم کمتر از 2 درصد تومورهای غدد بزاقی را تشکیل می‌دهند و به سه گروه تقسیم می‌شوند:
کارسینوم اکس پلئومورفیک آدنوما (Carcinoma Ex Pleomorphic Adenoma)
کارسینوسارکوما (Carcinosarcoma)
تومور مختلط متاستاز دهنده (Metastasizing Mixed Tumor) [39].
نمای بالینی
1) کارسینوم اکس پلئومورفیک آدنوما
شایع‌ترین نوع تومور پلئومورفیک آدنومای بدخیم است. این ضایعه اغلب از پلئومورفیک آدنومای خوش خیم قبلی که درمان نشده یا چندین بار عود مجدد داشته،بوجود آمده است. بالاترین میزان شیوع سنی در دهه ششم زندگی می باشد و در مردان نسبت به زنان بیشتر دیده شده و شایعترین مکان های بروز این ضایعه را غده پاروتید، غده تحت فکی و غده زیرزبانی تشکیل می دهد. عموماً این تومور به صورت یک توده سفت بدون درد و با رشد آهسته ظاهر می شود و گاهی ممکن است بیماران اظهار کنند این توده سال هاست که وجود دارد و اخیراً دچار رشد سریعی شده که با درد و فلج عصب فاسیال همراه می‌باشد. همچنین ممکن است رشد رسیع این تومور بدون درد و هیچ علائمی ظاهر گردد [40].
2) کارسینوسارکوما
کارسینوسارکوما، یک تومور نادری است که فقط 04/0 تا 16/0 درصد از کل تومورهای غدد بزاقی را تشکیل می‌دهد. شیوع سنی آن بین 14 تا 87 سالگی (میانگین سنی 58 سالگی) می باشد و در زنان و مردان به طور یکسان رخ می دهد. این ضایعه ممکن است از تغییرات بدخیمی اپی تلیوم یا عناصر مزانشیمال ایجاد گردد [39].
3) تومور مختلط متاستاز دهنده
این تومور نیز کاملاً نادراست. در اکثر موارد در غده پاروتید ایجاد می‌شود اما تومور اولیه ممکن است در غده تحت فکی یا غده بزاقی فرعی نیز به وجود آید. متاستاز بیشتر به استخوان‌ها، سر و گردن و شش‌ها صورت می‌گیرد. اما می‌تواند در سایر نواحی هم مانند کبد، پوست و گره‌های لنفی ایجاد شود. اکثر بیماران سابقه یک تومور مختلط خوش خیم را دارند که ممکن است سال‌ها پیش برداشته شده باشد. در بسیاری از موارد قبل از متاستاز تومور اولیه عودهای مکرر از خود نشان می‌دهد [1].
خصوصیات هیستوپاتولوژیک
1- کارسینوم اکس پلئومورفیک آدنوما
این تومور ظاهر میکروسکوپی متغیری دارد. معمولاً نواحی از آدنومای پلئومورفیک خوش خیم تیپیک، در آن یافت می‌شود که بیشتر یا تنها بخش کوچکی از ضایعه را تشکیل می‌دهد. در درون تومور، نواحی دژنراسیون بدخیم اجزای اپی‌تلیالی وجود دارد که با پلئومورفیسم سلولی و فعالیت میتوتیک غیرطبیعی مشخص می‌شود. جزء بدخیمی آن اغلب دارای الگوی رشد تهاجمی می‌باشد که با تهاجم کپسول و ارتشاح به داخل بافت‌های اطراف همراه است. هرچند در موارد نادر به شکل یک کانون کوچک در مرکز یک تومور مختلط کپسول دار دیده می‌شود [1].
2) کارسینوسارکوما
این تومور دو فازی است که در آن مناطق سارکوماتوز و کارسینوماتوز مشاهده می‌شوند. معمولاً جزء اپی تلیالی آن دچار تغییرات بدخیمی شده و به صورت اشکال متنوعی که با فعالیت میتوتیک بالایی همراه است، دیده می شود. بخش سارکوماتوز سلول های استوانهای بزرگ با هسته هایپرکروماتیک قابل مشاهده می باشد و در تشخیص این ضایعه رنگ آمیزی PAS مثبت است [39].
3) تومور مختلط متاستاز دهنده
این تومور هم در شکل اولیه و هم در نواحی متاستیک خود ویژگی‌های آدنومای پلئومورفیک خوش‌خیم را دارد. تغییرات هیستوپاتولوژیک بدخیم مشاهده نمی‌شود [1].
درمان و پیش آگهی1) کارسینوم اکس پلئومورفیک آدنوما
معمولاً بهترین درمان این تومور تهاجمی، جراحی وسیع است که امکان دارد با اشعه درمانی و برداشتن گره‌های لنفی موضعی همراه شود. پیش آگهی ضعیف است؛ میزان بقای 5 ساله از 25 تا 65 درصد متغیر است اما این میزان در 15 سال به 10 تا 35 درصد کاهش می‌یابد. کارسینوم‌های خوب تمایز یافته یا کمتر از 8 میلیمتر میزان بقای 5 ساله 100 درصد است. برخلاف آن بیماران مبتلا به تومورهایی با تمایز ضعیف با تومورهایی که بیش از 80 میلیمتر ورای کپسول باقیمانده یا تومور خوش خیم باقیمانده گسترش یافته اند میزان بقای 5 ساله 50 درصد کاهش می‌یابد [1,40].
2) کارسینوسارکوما
این تومور با عمل جراحی رادیکال درمان می‌شود که با یا بدون رادیوتراپی و شیمی درمانی همراه می‌گردد. پیش آگهی آن ضعیف است؛ حدود 60 درصد از بیماران هم از این بیماری می‌میرند یا از عود موضعی تومور یا متاستاز رنج می‌برند [1,39].
3) تومور مختلط متاستاز دهنده
درمان این تومور شامل عمل جراحی اکسیژنال هم در مورد تومور اولیه و هم در مناطق متاستاتیک است. میزان مرگ و میر 22 درصد گزارش شده است [1].
2- مروری بر مقالات□ Waldron و همکاران (1988)؛ خصوصیات دموگرافیک و هیستولوژی تومورهای غدد بزاقی در 426 فرد مبتلا را بررسی کردند [41]. در این تحقیق که در دانشکده دندانپزشکی واشنگتن انجام شد، 5/57 درصد کل تومورها از نوع خوش‌خیم و 5/42 درصد آنها از نوع بدخیم یا احتمالاً بدخیم بوده‌اند. شیوع بیشتری از تومورها در زنان دیده شده (با نسبت ابتلای 59/1 به 1) و میانگین سنی زنان مبتلا برابر 1/53 سال و میانگین سنی مردان مبتلا هم معادل 6/50 سال بوده است. میانگین سنی مبتلایان به تومورهای بدخیم 4/5 سال بیشتر از بیماران دارای تومورهای خوش‌خیم برآورد شد (با تفاوت‌های معنی‌دار). کام به عنوان موقعیت معمول و شایع از نظر ابتلاء به تومورهای غدد بزاقی دهانی minor تعیین شده و بعد از آن، لب بالا و مخاط باکال در رتبه‌های بعدی قرار داشتند. این سه موقعیت، در مجموع 1/76 درصد موارد ابتلاء را تشکیل می‌داد. پلئومورفیک آدنوما، شایع‌ترین تومور خوش‌خیم (41 درصد بیماران و 71 درصد تومورهای خوش‌خیم) بوده و بعد از آن؛ مونومورفیک آدنومای کانالیکولار و زیرگروه‌های basal cell (10 درصد کل تومورها و 9/18 درصد ضایعات خوش‌خیم) قرار داشتند. موکواپیدرموئید کارسینوما شایع‌ترین تومور بدخیم بوده که 2/15 درصد کل تومورها و 9/35 درصد تومورهای بدخیم را تشکیل می‌داد. آدنوکارسینوما (پلی‌مورفوس، لوبولار، ترمینال داکت) نیز در رتبه بعدی از نظر شیوع ضایعات بدخیم قرار داشت که 11 درصد تمامی تومورها و 4/26 درصد کل تومورهای بدخیم را تشکیل می‌داد. در مجموع؛ نتایج به دست آمده در تحقیق قابل مقایسه با سایر تحقیقات بوده است.
□ Neely و همکاران (1996)؛ خصوصیات تومورهای بزاقی minor در میان 106 فرد مبتلا در بخش پاتولوژی دانشکده دندانپزشکی اوکلاهاما را بررسی کردند [42]. تحقیق در فاصله زمانی سال‌های 1972 تا 1995 انجام شده و براساس نتایج آن، 55 درصد تومورها از نوع خوش‌خیم و 45 درصد آنها هم از نوع بدخیم بوده‌اند. تومورهای خوش‌خیم شامل پلئومورفیک آدنوما (68 درصد)، مونومورفیک آدنوما (10 درصد)، آنکوسایتوما/آنکوسایتوزیس (7 درصد)، پاپیلاری سیست آدنوما (14 درصد) و میواپی‌تلیوما (2 درصد) بوده و در میان تومورهای بدخیم، ‌34 درصد از نوع موکواپیدرموئید کارسینوما، 17 درصد از نوع آدنوئید سیستیک کارسینوما، 21 درصد از نوع آدنوکارسینوما، 21 درصد از نوع پلی‌مورفوس low-g–e آدنوکارسینوما و 6 درصد نیز از نوع تومورهای بدخیم mixed بوده‌اند. تفاوتی از نظر میزان بروز نسبی تومورهای خوش‌خیم و بدخیم در میان مردان و زنان دیده نشده و دهه سنی هفتم، شایع‌ترین گروه سنی ابتلاء در تومورهای خوش‌خیم و بدخیم بوده است. علاوه بر این، بیشتر تومورها در کام مشاهده شدند.
□ Masanja و همکاران (2003)؛ الگوی بروز تومورهای غدد بزاقی در کشور تانزانیا را در فاصله زمانی 20 سال بررسی کردند [13]. تحقیق به صورت گذشته‌نگر مقطعی انجام شده و طی آن، بیماران مراجعه کننده به دو مرکز مرجع بیمارستانی در این کشور ارزیابی شدند. برای این منظور، پرونده‌های بیمارستانی مبتلایان به تومورهای غدد بزاقی در این دو مرکز در فاصله سال‌های 1982 تا 2001 بازخوانی شده و داده‌های مرتبط با یافته‌های دموگرافیک، بالینی و هیستولوژیک تعیین گردید. طبق نتایج مشاهده شده، تومورهای غدد بزاقی شامل 3/6 درصد تومورهای ناحیه دهان، فک و صورت بوده و در میان آنها، 54 درصد خوش‌خیم و 46 درصد هم بدخیم بوده‌اند که در 80 مرد و 53 زن دیده شدند. شایع‌ترین سنین ابتلا از 20 سال تا 49 سال متفاوت بوده و نسبت ابتلای مرد به زن هم برابر 5/1 به 1 به دست آمد. پلئومورفیک آدنوما، بیشترین فراوانی را از نظر موارد بروز (4/44 درصد) به خود اختصاص داده و بعد از آن، آدنوئید سیستیک کارسینوما (8/24 درصد)، موکواپیدرموئید کارسینوما (8/9 درصد) و آدنوکارسینوما (5/6 درصد) در رتبه‌های بعدی قرار داشتند. در میان تومورهای خوش‌خیم نیز، پلئومورفیک آدنوما (9/83 درصد) و آدنوما (9/9 درصد)؛ شیوع بیشتری نشان دادند. در میان تومورهای بدخیم، آدنوئید سیستیک کارسینوما در 3/54 درصد بیماران، موکواپیدرموئید کارسینوما در 9/22 درصد و آدنوکارسینوما هم در 4/11 درصد آنها دیده شد. غده پاروتید شایع‌ترین موقعیت بروز تومور بوده و بعد از آن، کام در رتبه بعدی قرار داشته است. در مراحل اولیه، تنها شکایت بیماران تورم بدون درد بوده است. تکنیک درمان تومورها هم اغلب از نوع جراحی بود که برای تومورهای بدخیم و خوش‌خیم انجام شد. البته، درباره تومورهای بدخیم، رادیوتراپی هم به تنهایی یا به همراه جراحی انجام شده بود. در مجموع؛ تومورهای غدد بزاقی در سنین نسبتاً جوان‌تر در مقایسه با جمعیت ساکن در کشورهای غربی دیده شده و برعکس گزارشات موجود در کشورهای اروپایی و آمریکایی؛ آدنوئید سیستیک کارسینوما شایع‌ترین تومور غدد بزاقی بدخیم در میان جامعه تانزانیایی بوده است. تأخیر برای دریافت درمان؛ مشکل اساسی در نمونه‌ها بود که باید تمهیدات لازم برای مراجعه زودهنگام بیماران و افزایش کارآیی درمان‌ها مورد توجه قرار بگیرد.
□ Li و همکاران (2004)؛ خصوصیات بالینی و پاتولوژی تومورهای غدد بزاقی minor را در یک جمعیت چینی بررسی کردند [12]. تحقیق به صورت گذشته‌نگر روی 615 فرد مبتلا به تومورهای غدد بزاقی minor داخل دهانی در فاصله زمانی 2002-1990 انجام شد. ابتلاء به تومور براساس یافته‌های پاتولوژی به تأیید رسیده بود. در 615 مورد تومور غدد بزاقی minor؛ 265 نفر به تومورهای خوش‌خیم و 350 نفر هم به تومورهای بدخیم مبتلا شده بودند. پلئومورفیک آدنوما شایع‌ترین یافته‌ای بود که 1/81 درصد موارد ابتلاء به تومورهای خوش‌خیم را تشکیل می‌داد. آدنوئید سیستیک کارسینوما هم 9/32 درصد نمونه‌های بدخیم را شامل شده و شایع‌ترین تومور بدخیم بوده است. موقعیت اصلی تومورها کام بوده و زنان؛ شیوع نسبتاً بیشتری از ابتلاء به تومورهای خوش‌خیم و مردان هم بیشتر از زنان به تومورهای بدخیم مبتلا شدند. میانگین سن بیماران مبتلا به تومورهای خوش‌خیم و بدخیم به ترتیب برابر 9/40 و 1/49 سال بود که تفاوت معنی‌داری با یکدیگر نشان دادند.
□ Jaber و همکاران (2005)؛ خصوصیات تومورهای غدد بزاقی minor داخل دهانی در میان 75 نفر از جمعیت لیبی را بررسی کردند [16]. در فاصله زمانی سال‌های2000-1977؛ 77 بیمار مبتلا (31 مرد، 44 زن با میانه سنی 2/44 سال و محدوده سنی 86-15 سال) شناسایی و طبق معیارهای WHO در سال 1991 تقسیم‌بندی شدند. بیشترین شیوع تومورها در دهه پنجم زندگی در مردان و دهه ششم زندگی در زنان مشاهده شده و فراوانی تومورهای خوش‌خیم برابر 6/38 درصد (29 مورد) تعیین گردید. تومورهای بدخیم در 3/61 درصد (46 نفر) دیده شده و پلئومورفیک آدنوما، شایع‌ترین نوع هیستولوژیک تومور خوش‌خیم و موکواپیدرموئید کارسینوما و آدنوئید سیستیک کارسینوما هم شایع‌ترین تومورهای بدخیم بوده‌اند. شایع‌ترین مکان بروز اولیه تومورها، کام بوده است. تومورهای خوش‌خیم اغلب به صورت تورم بدون علامت و زخم بروز پیدا کرده و درد نیز در بیشتر موارد در تومورهای بدخیم مشاهده گردید. در این تحقیق مشخص گردید تومورهای داخل دهانی غدد بزاقی minor از نظر علائم و نشانه‌ها بسیار متفاوت بوده و باید این خصوصیات آنها توسط دندانپزشکان و پزشکان مورد توجه قرار بگیرد. همچنین، هرگونه ضایعه ایجاد شده در کام سخت باید با احتمال زیاد تومور غدد بزاقی minor لحاظ شده و ارجاع به مراکز درمانی بعد از تشخیص‌های اولیه باجدیت توصیه گردید.

این نوشته در مقالات ارسال شده است. افزودن پیوند یکتا به علاقه‌مندی‌ها.

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *