*40

پایان نامه کارشناسی ارشد جمعیت‌شناسی
عنوان:
بررسی عوامل تعیین کننده تصمیم سزارین در برابر زایمان طبیعی در زنان باردار شهر اصفهان
استاد راهنما:
دکتر فریده خلج‌آبادی فراهانی
استاد مشاور:
دکتر حسن سرایی
استاد داور:
دکتر کورش مهرتاش
دانشجو:
زهرا شمس قهفرخی
زمستان 1393
به چشمه های جوشان محبت
جلوه های مهر و عطوفت الهی
لبخندهای پر مهر زندگیم
پدر و مادر عزیزم
چکیده
میزان سزارین در ایران نسبت به دهه‌ی 1350‌ افزایش سه برابری داشته است، به ‌طوریکه به گزارش سازمان جهانی بهداشت ایران در سال 2008 به لحاظ فراوانی سزارین در دنیا رتبه‌ی دوم را دارا می‌باشد. سزارین در اصفهان نیز شیوع بالایی دارد. لذا هدف این مقاله بررسی عوامل تعیین کننده تصمیم سزارین در زنان باردار شهر اصفهان است. این مطالعه بر روی 400 زن 15 تا 49 ساله باردار که در ماههای پایانی بارداری بوده و برای وضع حمل به یکی از مراکز بهداشتی درمانی شهر اصفهان مراجعه کرده بودند به روش پیمایش انجام شد .نمونه‌گیری به روش سهمیه‌ای و آسان بود. داده ها توسط پرسشنامه محقق ساخته با 61 سوال و گویه جمع آوری گردید. نتایج نشان داد که میانگین سنی زنان 26.6 سال (SD=4.4) بود. 9/73 درصد از زنان قصد انجام سزارین داشتند. نتایج تحلیل چند متغیره نشان داد که پس از کنترل تحصیلات، درآمد و تعداد فرزند قصد شده افراد، احتمال تصمیم سزارین با افزایش نقش پزشک (OR=1.33, P<0.001)، افزایش هنجار ذهنی (OR=1.19, P<0.01 و تصویر بدنی (OR=1.42, P<0.001)،) بطور معنی داری افزایش می یابد. همچنین نگرش نسبت به سزارین و فردگرایی از طریق تأثیر بر هنجار ذهنی بر تصمیم سزارین تاثیر می‌گذارند . بر اساس نتایج این مطالعه، تصمیم سزارین در زنان باردار یک تصمیم پیچیده بوده که تحت تأثیر عوامل مختلف شکل می‌گیرد. لذا مداخلات جامع برای کاهش سزارین با تأثیر بر نقش پزشکان، تغییر هنجار ذهنی و فرهنگ‌سازی تصویر بدنی توصیه می‌شود.
واژگان کلیدی: تعیین کننده‌ها، سزارین، زایمان طبیعی، ایران، اصفهان
تقدیر و قدردانی
خداوند بزرگ را سپاسگزارم که همواره مددکار بوده است. او را سپاس می‌گویم که بر من منت و موهبت داشتن پدر و مادر و خانواده‌ای مهربان و حامی، اساتیدی گرانقدر و دوستانی خوب را به من ارزانی داشت.
انجام این پایان نامه بدون کمک و راهنمایی‌های ارزنده‌ی استادانم خانم دکتر فریده خلج‌آبادی فراهانی و دکتر حسن سرایی میسر نبود. کمال قدردانی و تشکر خود را از ایشان نموده امیدوارم پاسخگوی این لطف و مرحمت باشم. قدردان زحمات استادم خانم دکتر فریده خلج‌آبادی فراهانی هستم که در کنار توصیه‌های علمی، اخلاق خوش و روحیه ایشان همواره مشوقم بود. از جناب آقای دکتر حسن سرایی استاد متواضع و بزرگوارم به خاطر مشاوره‌های ارزنده کمال تشکر را دارم. از استاد گرامی جناب آقای دکتر کورش مهرتاش که زحمت مطالعه و داوری این پایان‌نامه را به عهده داشتند بی‌نهایت سپاسگزارم.
سپاس فراوان از پدر و مادر عزیز و مهربانم که در سختی‌ها و دشوار‌ی‌های زندگی همواره یاوری دلسوز و فداکار و پشتیبانی محکم و مطمئن برایم بوده‌اند، و همچنین از برادرانم و خواهرانم همراهان همیشگی و پشتوانه‌های زندگیم دارم. بی شک بدون حمایت‌های ایشان نوشتن حتی یک سطر از این پایان‌نامه ممکن نبود. سپاسگزار لطف و مرحمت‌های ایشان بوده و امید لطف پروردگار برای جبران را دارم.
در نهایت از تمامی استادان عزیزم در دانشکده علوم اجتماعی و ارتباطات دانشگاه علامه طباطبایی به پاس علم آموزی از محضرشان تشکر می‌کنم: خانم دکتر ناهید درودی آهی، آقای دکتر حسن سرایی، آقای دکتر حسن عینی زیناب، آقای دکتر مجید کوششی، آقای دکتر محمود مشفق، آقای دکتر وحید شالچی، آقای دکتر محمد رضا شادرو و آقای دکتر احمد غیاثوند ….
فهرست مطالب
عنوان شماره صفحه
فصل اول: سیمای پژوهش
1-1- مقدمه1
1-2- طرح مسئله2
1-3- ضرورت و اهمیت پژوهش4
1-4- اهداف پژوهش6
فصل دوم: چارچوب نظری و مروری بر ادبیات تحقیق
2-1- تاریخچه سزارین8
2-2- تاریخچه سزارین در ایران 8
2-3- مقایسه معایب و مزایای زایمان طبیعی و سزارین 9
2-4- مقایسه میزان سزارین در جهان و کشور10
2-5 – پیشینه تجربی پژوهش152-5-1- مقدمه و پیشینه‌ تجربی15
2- 5-2- نتیجه‌گیری 22
2-6- مبانی نظری تحقیق23
2-6-1- نظریه پزشکی شدن 23
2-6 -1-1- پزشکی شدن فرزندآوری و زایمان24
2-6- 1-2- تجزیه و تحلیل اخلاقی بر مبنای اصول چهارگانه در پزشکی 25
2-6- 1-2-1سودرسانی و عدم ضرررسانی25
2-6- 1-2-2 احترام به استقلال فرد25
2-6- 1-2-3 عدالت 26
2-6- 1-2-4 رضایت آگاهانه26
2-6- 2 تئوری عمل بخردانه 27
2-6-3 تئوری رفتار برنامه‌ریزی شده 28
2-6-4 تئوری گذار دوم جمعیتی30
2-6-4-1 فردگرایی31
2-6-4-1-1 ریشه‌ها و خواستگاه‌های فردگرایی31
2-6- 4-1-2 فردگرایی در جامعه‌ی ایران32
2- 6-4-2 تصویر بدنی33
2-7 چهارچوب نظری (مفهومی) تحقیق35
2-8 فرضیات پژوهش 38
فصل سوم: روششناسی تحقیق
3-1 مقدمه 41
3-2 روش تحقیق41
3-3 واحد تحلیل42
3-4 جامعه آماری42
3-2-3- روش نمونه‌گیری42
3-6 حجم نمونه44
3-7 تعریف نظری و عملیاتی مفاهیم تحقیق45
3-8 متغیرهای پژوهش46
3-8-1 متغیرهای وابسته تحقیق46
3-8- 2 متغیرهای مستقل تحقیق46
3-8- 2-1وضعیت اجتماعی اقتصادی46
3-8-2-2 متغیرهای جمعیتی47
3-8-3 نگرش47
3-8-4 کنترل رفتار درک‌شده48
3-8-5 هنجار ذهنی49
3-8-6 تصویر بدنی50
3-8-7 فردگرایی51
3-8- 8 نقش پزشک52
3-9 سطوح و واحد سنجش53
3-10 خطایابی داده‌ها53
3-11 اعتبار و پایایی54
3-11-1 اعتبار54
3-11- 1-1 گزارش تحلیل عاملی تأییدی56
3-11-1-1-1 گزارش تحلیل عامل برای گویه‌های نگرش56
3-11-1-1-2 گزارش تحلیل عامل برای گویه‌های کنترل رفتار درک شده57
3-11-1-1-3 گزارش تحلیل عامل برای گویه‌های هنجار ذهنی59
3-11- 1-1-4 گزارش تحلیل عامل برای گویه‌های تصویر بدنی60
3-11-1-1-5 گزارش تحلیل عامل برای گویه‌های فردگرایی62
3-11-1-1-6 گزارش تحلیل عامل برای گویه‌های نقش پزشک63
3-11-2 پایایی (روایی)65
3-11-2-1 متغیر نگرش66
3-11-2-2 متغیر کنترل رفتار درک شده66
3-11-2-3 متغیر هنجار ذهنی67
3-11-2-4 متغیر تصویر بدنی67
3-11-2-5 متغیر فردگرایی68
3-11-2-6 متغیر نقش پزشک68
3-12 ابزار گردآوری داده‌ها69
3-13 روش تجزیه و تحلیل داده‌ها69
فصل چهارم: یافتههای تحقیق
4-1- مقدمه72
4-2مشخصه‌های جمعیت‌شناسی، اجتماعی اقتصادی پاسخگویان72
5-2- 1 وپژگی‌های جمعیتی، اقتصادی-اجتماعی72
4-2- 2 وضیت بیمه درمانی73
4-2- 3وضعیت تعداد فرزندان زنده مانده74
4-2- 4 نوع زایمان قبلی75
4- 2- 5 طول مدت بارداری76
4-2-6 فرزند قصد شده76
4-2-7 توصیه سزارین 77
4-2-8 توصیه به زایمان طبیعی78
4-2- 9 تصمیم روش زایمان 79
4-2- 10 تصمیم روش زایمان قبل از بارداری 80
4-2- 11 رایگان شدن زایمان طبیعی82
4-2-12 مدت ازدواج83
4-3 توصیف داده‌ها83
4-3-1 نگرش زنان بارداری که تصمیم سزارین یا زایمان طبیعی گرفته‌اند84
4-3-2 کنترل رفتار درک شده زنان بارداری که تصمیم سزارین یا زایمان طبیعی گرفته‌اند85
4-3-3 هنجار ذهنی زنان بارداری که تصمیم سزارین یا زایمان طبیعی گرفته‌اند87
4-3-4 تصویر بدنی زنان بارداری که تصمیم سزارین یا زایمان طبیعی گرفته‌اند88
4-3-5 فردگرایی زنان بارداری که تصمیم سزارین یا زایمان طبیعی گرفته‌اند89
4-3-6 نقش پزشک در تصمیم سزارین یا زایمان طبیعی زنان باردار 91
4-4 آمار استنباطی92
4-4-1 رابطه وضعیت اشتغال با تصمیم نوع زایمان93
4-4-2 رابطه وضعیت تحصیلات با تصمیم نوع زایمان94
4-4-3 رابطه وضعیت درآمد با تصمیم نوع زایمان95
4-4-4 رابطه وضعیت سن فرزندآوری با تصمیم نوع زایمان96
4-4-5 رابطه قصد فرزند‌آوری با تصمیم نوع زایمان97
4-4-6 رابطه نگرش با تصمیم نوع زایمان98
4-4-7 رابطه کنترل رفتار درک شده با تصمیم نوع زایمان99
4-4-8 رابطه هنجار ذهنی با تصمیم نوع زایمان100
4-4-9رابطه تصویر بدنی با تصمیم نوع زایمان101
4-4-10 رابطه فردگرایی با تصمیم نوع زایمان101
4-4-11 رابطه‌ی نقش پزشک در تصمیم نوع زایمان102 HYPERLINK l “_Toc304179387”
4-4-12 وضعیت بیمه درمانی به تفکیک تصمیم نوع زایمان103
4-4-13 تعداد فرزندان در قید حیات به تفکیک تصمیم نوع زایمان104
4-5 خلاصه‌ی نتایج تحلیل دو متغیره‌ی داده‌ها 104
4-6 رگرسیون لجستیک دو وجهی106
4-6-1 آزمون های آماری مربوط به تأثیر هر متغیر پیش بین ( مستقل )108
4-6-2 لگاریتم درستنمایی و ضریب تعیین 113
4-6-3 ارزیابی احتمالات پیش بینی شده114
4-6-4 ارزیابی مدل115
فصل پنجم: بحث و نتیجهگیری
5-1 بحث و نتیجه‌گیری117
5-2 پیشنهادات124
5-2-1 پیشنهادات اجرایی در زمینه‌ی سیاست گزاری124
5-2-2پیشنهادات پژوهشی124
5-3 محدودیت پژوهش125
فهرست منابع
منابع فارسی126
منابع لاتین130
پیوست‌ها
پرسش‌نامه134
فهرست جداول
عنوان جداول شماره صفحه
جدول2-1- رتبه‌بندی کشورها بر حسب میزان سزارین در سال 200811
جدول2-2- روش زایمان و مراقبت پس از زایمان در زنانی که در دو سال قبل از مطالعه شاخص‌های چندگانه سلامت و جمعیت در ایران، زایمان زنده داشتند13
جدول2-3- درصد زنان زایمان کرده در دو سال قبل از مطالعه شاخص‌های چندگانه سلامت و جمعیت در ایران به تفکیک روش زایمان،138915
جدول3-1- توزیع درصدی و نسبی زایمان طبیعی و سزارین در بیمارستان‌های منتخب شهر اصفهان طی ماه خرداد و تیر139044
جدول3-2- سطوح سنجش متغیرهای تحقیق53
جدول3-3- نتایج آزمون کیزر و بارتلت در تحلیل عامل متغیر نگرش56
جدول3-4- نتایج بار عامل برای متغیر نگرش57
جدول3-5- نتایج آزمون کیزر و بارتلت برای متغیر کنترل رفتار درک شده58
جدول3-6- نتایج بار عاملی برای متغیر کنترل رفتار درک شده58
جدول3-7- نتایج آزمون کیزر و بارتلت برای متغیر هنجار ذهنی59
جدول3-8- نتایج بار عامل متغیر هنجار ذهنی60
جدول3-9- نتایج آزمون کیزر و بارتلت برای متغیر تصویر بدنی61
جدول3-10- نتایج بار عامل برای متغیر تصویر بدنی61
جدول3-11- نتایج آزمون کیزر و بارتلت در تحلیل عامل برای متغیر فردگرایی62
جدول3-12- نتایج بار عامل برای متغیر فردگرایی63
جدول3-13- نتایج آزمون کیزر و بارتلت برای متغیر نقش پزشک64
جدول3-14- نتایج بار عامل متغیر نقش پزشک64
جدول3-15- نتایج آزمون آلفای کرونباخ درباره متغیر نگرش نسبت به زایمان طبیعی و سزارین66
جدول3-16- نتایج آزمون آلفای کرونباخ درباره متغیر کنترل رفتار درک شده66
جدول3-17- نتایج آزمون آلفای کرونباخ درباره متغیر هنجار ذهنی67
جدول3-18- نتایج آزمون آلفای کرونباخ درباره متغیر کنترل رفتار درک شده67
جدول3-19- نتایج آزمون آلفای کرونباخ درباره متغیر کنترل فردگرایی68
جدول3-20- نتایج آزمون آلفای کرونباخ درباره متغیر نقش پزشک68
جدول4-1- توزیع پاسخ‌گویان بر حسب مشخصه های جمعیت شناسی ، اجتماعی اقتصادی73
جدول4-2- توزیع پاسخگویان بر حسب نوع بیمه74
جدول4-3- توزیع پاسخگویان بر حسب وضعیت تعداد فرزند74
جدول4-4- توزیع پاسخگویان بر حسب نوع زایمان قبلی75
جدول4-5- توزیع پاسخگویان بر حسب طول مدت بارداری76
جدول4- 6- توزیع پاسخگویان بر حسب قصد فرزندآوری77
جدول4-7- توزیع پاسخگویان بر حسب توصیه به سزارین78
جدول4-8- توزیع پاسخگویان بر حسب توصیه به زایمان طبیعی 78
جدول4-9- توزیع پاسخگویان بر حسب تصمیم روش زایمان80
جدول4-10- توزیع پاسخگویان بر حسب تصمیمی که قبل از بارداری در مورد روش زایمان داشتند 81
جدول4-11- توزیع پاسخگویان بر حسب تصمیم زایمان طبیعی به دلیل رایگان شدن82
جدول4-12- توزیع پاسخگویان بر حسب مدت ازدواج83
جدول4-13- توزیع و درصد پاسخ های پنج گزینه ای لیکرتی به گویه های نگرشی نسبت به نوع زایمان 85
جدول4-14- توزیع پاسخگویان بر حسب گویه‌های کنترل رفتار درک شده86
جدول4-15- توزیع پاسخگویان بر حسب گویه‌های هنجار ذهنی88
جدول4-16- توزیع پاسخگویان بر حسب گویه‌های تصویر بدنی89
جدول4-17- توزیع پاسخگویان بر حسب گویه‌های فردگرایی91
جدول4-18- توزیع پاسخگویان بر حسب گویه‌های نقش پزشک92
جدول4-19- توزیع تصمیم نوع زایمان پاسخگویان بر حسب وضعیت اشتغال93
جدول4-20- توزیع تصمیم زایمان پاسخگویان بر حسب وضعیت تحصیلات 94
جدول4-21- توزیع تصمیم زایمان پاسخگویان بر حسب وضعیت درآمد95
جدول4-22- نتایج آزمون t پیرامون تصمیم روش زایمان بر حسب سن (زنانی که اولین فرزند خود را باردارند)96
جدول4-23- نتایج آزمون t پیرامون قصد زایمان بر حسب سن (زنانی که دومین فرزند خود را باردارند)96
جدول4-24- توزیع انتخاب نوع زایمان پاسخگویان بر حسب تعداد فرزند قصد شده97
جدول4-25-توزیع تصمیم زایمان پاسخگویان بر حسب نگرش98
جدول4-26- توزیع تصمیم زایمان پاسخگویان بر حسب کنترل رفتار درک شده99
جدول4-27- توزیع تصمیم زایمان پاسخگویان بر حسب هنجار ذهنی100 HYPERLINK l “_Toc304179387”
جدول4-28- توزیع قصد زایمان پاسخگویان بر حسب تصویر بدنی101
جدول4-29- توزیع تصمیم زایمان پاسخگویان بر حسب فردگرایی102
جدول4-30- توزیع تصمیم زایمان پاسخگویان بر حسب نقش پزشک102
جدول4-31- نوع بیمه به تفکیک تصمیم نوع زایمان103
جدول4-32- تصمیم نوع زایمان به تفکیک تعداد فرزندان در قید حیات104
جدول4-33- همبستگی بین متغیرهای مستقل، حاصل از همبستگی پیرسون 107
جدول4-34- همبستگی بین متغیرهای مستقل (رتبه‌ای) حاصل از همبستگی تائوکندال107
جدول4-35- ضرایب حاصل از همبستگی‌های متغییرهای مستقل 108
جدول4-36- متغیرهایی که وارد معادله شدند، نتایج مربوط به معنی داری و میزان تاثیر هر متغیر مستقل بر متغیر وابسته111
جدول4-37-نتایج مربوط به دو آماره لگاریتم درست‌نمایی و ضریب تعیین پزودو113
جدول4-38- جدول طبقه بندی115
جدول4-39- نتایج آزمون اوم نی بوس115
فهرست نمودارها
عنوان نمودارها شماره صفحه
نمودار 2-1- درصد زنان زایمان کرده به روش سزارین در دو سال قبل از مطالعه شاخص‌های چندگانه سلامت و جمعیت در ایران،138914
نمودار 4 -2- توزیع درصدی پاسخگویان بر حسب تعداد فرزند75
نمودار 4 -3- توزیع درصدی پاسخگویان بر حسب قصد فرزندآوری77
نمودار 4 -4- توزیع درصدی پاسخگویان بر حسب توصیه به زایمان طبیعی و توصیه به سزارین79
نمودار 4 -5- توزیع درصدی پاسخگویان بر حسب تصمیم روش زایمان80
نمودار 4 -6- نمایش پاسخگویان بر حسب تصمیم روش زایمان قبل از بارداری81
نمودار 4 -7- مقایسه تصمیم روش زایمان قبل از بارداری و در زمان بارداری82
فهرست شکل‌ها
عنوان شکل‌ها شماره صفحه HYPERLINK l “_Toc304179373”
شکل 2-1- تئوری رفتار بخردانه و رفتار برنامه‌ریزی شده29
شکل 2-2- مدل مفهومی پژوهش37

سیمای پژوهش
مقدمه
طرح مسئله
ضرورت و اهمیت موضوع
اهداف تحقیق
1-1 مقدمه
زایمان یکی از موهبت‌های الهی برای تولید نسل بشر بر روی زمین می‌باشد که از بدو تولد آدم تاکنون همواره ادامه داشته است. مکانیسم انجام زایمان یک فرایند خودبه‌خودی و بدون نیاز به مداخله می‌باشد که سال‌های سال با سیر طبیعی خود انجام شده است.
با پیشرفت علم و تکنولوژی طی دهه‌های اخیر بشر به راه‌هایی دست یافت که با کمک عمل جراحی در مواردی که جان مادر یا جنین در خطر بود به کمک آنها بشتابد ، کشف آنتی‌بیوتیک‌ها و استفاده از دستگاه‌ها و تجهیزات پیشرفته، نیز در این زمینه به یاری بشر شتافت ( اسکات و جیمز 1375).
اما پس از چندی این روش که فقط برای استفاده در موارد اورژانس و برای نجات جان مادر و جنین ابداع شده بود در بین جوامع شیوع بیشتری پیدا کرد و به وسیله‌ای برای فرار از درد زایمان مبدل شد، به طوری‌که امروزه در بسیاری از جوامع انجام زایمان با روش سزارین به یک فرهنگ مبدل گشته و بیش از نیمی از زنان داوطلبانه به انجام سزارین روی می‌آورند و این درحالی است که انجام این عمل جراحی خود عواقب بسیار زیادی برای مادر و جنین به همراه دارد از جمله عوارض بیهوشی، خونریزی، آمبولی، عفونت های بعد از عمل جراحی و مرگ و میر بیشتر مادران پس از انجام عمل سزارین، که همه این عوامل با همدیگر به غیر از ایجاد عوارض جسمی و روانی برای مادر، موجب 2 تا 3 برابر شدن هزینه زایمان برای مادر و خانواده می‌شوند، همچنین ناتوانی‌های مادر پس از انجام سزارین موجب عدم توجه و رسیدگی کامل مادر و شیردهی صحیح نوزاد پس از تولد می‌گردد Malcolm & Ian 1998:85)).
با توجه به کلیه عوارض بیان شده، شیوع این عمل جراحی در اکثر کشورهای غربی از جمله آمریکا تا حدود سال 1988 به 25 درصد رسید ولی پس از آن با توجه بیشتر این کشورها آمار سزارین تا سال 2000 به 8/21 درصد رسید و پس از آن در همین حد ثابت ماند. سازمان بهداشت جهانی نیز در راستای حفظ سلامت مادر و جنین هدف برای انجام سزارین تا سال 2010 را 15 درصد اعلام کرد (کانینگهام،1376).
در حالیکه در کشورهای در حال توسعه، آمار و ارقام سزارین روزبه‌روز در حال افزایش است و کشور مـا نیز در این گوی سبقت عقب نمانده به‌طوری‌که طبق آمار و ارقام اعلام شده در سال 1385 میزان سزارین در کشور ما به 3/42 درصد رسیده و استان اصفهان نیز با داشتن 2/58 درصد سزارین مقام دوم را، در کشور داشته است (مرکز بهداشت استان اصفهان،1384) و در سال 1379 این میزان به 83/60 رسید (رشیدیان و همکاران،1391).
از آنجایی که سزارین تکراری علت عمده انجام عمل سزارین به شمار می‌رود ( فدایی، 1375) و در سال‌های آغازین قرن 21 در کشور ما تقریباً انجام زایمان طبیعی پس از سزارین قبلی به فراموشی سپرده شده است ( قرشی و اسماعیل زاده، 1383). لذا این سؤال مطرح است که آیا سزارین روی باروری تأثیر می‌گذارد؟ این سؤال در دو دهه‌ گذشته ذهن تعدادی از پزشکان و محققان را به خود مشغول داشته است. یک مقاله مروری که در سال 1996 جهت پاسخ به این سؤال منتشر شد، شواهدی را دال بر احتمال کاهش باروری بر اثر سزارین ارائه نمودند (Hemminki, 1996:336). نتایج یک مطالعه در سال 1985 نشان داد که زنان اسکاندیناوی که تحت عمل سزارین قرار می‌گیرند نسبت به زنانی که زایمان واژینال انجام داده بودند، فرزندان کمتری داشته‌اند (Hemminki et al., 1985:340). از آنجایی که یکی از سیاست‌های جمعیتی مهم در حال حاضر ایران افزایش فرزندآوری به بیش از نرخ جانشینی می‌باشد، بنابراین با کاهش سزارین علاوه بر کاهش عوارض مربوط به سزارین ، می‌توان احتمال فرزندآوری و باروری را در زنان بیشتر را تقویت کرد.
با وجود این آمار و ارقام و فاصله ما تا رسیدن به شعار سازمان بهداشت جهانی، لزوم انجام مداخلاتی در جهت یافتن علت این افزایش و انجام راهکارهای در جهت کاهش این آمار و ارقام ضروری به نظر می رسد.
2-1طرح مسئله
سزارین یک عمل جراحی مداخله‌ای است که در مواقع اضطراری برای نجات جان مادر و کودک هنگامی که زایمان طبیعی امکان پذیر نیست یا هنگامی که طبق دستور پزشک زایمان طبیعی برای مادر و کودک خطرناک است انجام می‌پذیرد (Shabnam, 2013). سزارین عبارتست از روش جراحی که به وسیله‌ی آن نوزاد از طریق برش روی دیواره‌ی شکم و برش جدار رحم متولد می‌شود، اما در زایمان طبیعی جنین از طریق مجرای مهبلی بدون برش یا انجام عمل جراحی از رحم خارج می‌شود2009:37) (Mohammad Beigi et al.,.
نسبت سزارین به کل موالید یکی از شاخص‌های مهم مراقبت بارداری است (World Health Organization, 2009) . میزان کمتر از 5 درصد نشان می‌دهد که سهم قابل توجهی از زنان دسترسی به امکانات جراحی مربوط به بارداری ندارند، از طرف دیگر میزان بالاتر از 15درصد نشان می‌دهد استفاده از سزارین به دلایل دیگری غیر از نجات جان استفاده می‌شود .(WHO 1985,WHO 1993)
تعداد سزارین‌ها در کشورهای پیشرفته در نیمه‌ی دوم قرن بیستم میلادی افزایش یافت به طوری که در ایالت متحده‌ی آمریکا از 5/4 درصد کل زایمان‌ها در سال 1965 به 25 درصد در سال 1988، و 1/26 درصد در سال 2005 رسید. این افزایش در برخی از کشورهای اروپایی نیز دیده شده و به عنوان مثال در سوئد از 8/13 درصد در سال 1994 به 1/18 درصد در سال 1999 رسیده است(Florica, 2006:92). لذا به دلیل عوارض و مرگ ومیر بالای سزارین در مقایسه با زایمان طبیعی کوشش‌های زیادی در کشورهای پیشرفته برای کاهش تعداد اعمال سزارین صورت گرفته است. به طور مثال انجمن زنان و زایمان آمریکا در سال 2000 توصیه کرد که نسبت سزارین به کل زایمان‌ها تا سال 2010 به 5/15 درصد کاهش یابد (عزیزی،191:1386).
ایران نیز از این مقوله مستثنی نبوده است. میزان سزارین در ایران نسبت به دهه‌ی 1350‌ افزایش سه برابری داشته است و روند افزایش با سرعتی بیش از حد انتظار پیش می‌رود (عباسی‌شوازی و امیری فراهانی،1391)، طبق گزارشی که در سال 2010 توسط سازمان جهانی بهداشت (WHO) اعلام شد، در سال 2008 بیشترین میزان سزارین مربوط به کشور برزیل (9/45درصد) و کمترین میزان سزارین مربوط به کشور چاد (4 درصد) بوده است (Gibbones et al., .2010:74) در این گزارش میزان سزارین در کشور ایران 9/41 درصد اعلام شده است،که دارای رتبه دوم در بین کشورهاست (Gibbones et al., 2010:78) در استان اصفهان سال 1386 -2/58 درصد زنان عمل سزارین را انجام داده‌اند (دفتر برنامه‌ریزی و بودجه،1388). همچنین در سال 1391، 62 درصد از زنان باردار اصفهانی از عمل سزارین استفاده کرده‌اند که 47 درصد بالاتر از میزان جهانی است (فروزان، 1:1391).
در بسیاری از موارد دلایل پزشکی برای این افزایش وجود ندارد بلکه ناآگاهی، عقاید و نگرش‌های غلط تعیین کننده‌ی نوع زایمان شده است (علی‌محمدیان،1382). همچنین عوامل زیادی مثل سن مادر، اول‌زا بودن، سزارین قبلی، تقاضای بستن لوله‌ها، تمایل مادر به دلیل ترس از زایمان طبیعی و مسائل اجتماعی اقتصادی بر میزان سزارین مؤثر بوده است (Moreno., 2001:147) در موارد دیگر ناآگاهی و عقاید خانواده‌ها، دیدگاه متخصصین مامایی و سیاست‌های استانی، بیمارستانی و بین بخشی نیز از عوامل مؤثر بر میزان شیوع سزارین هستند (خانی،1383). نقش پزشکان در این موضوع قابل انکار نیست پزشکان سزارین را به عنوان یک شیوه‌ی دفاعی در مقابل پیامدهای قانونی انجام می‌دهند و حتی ممکن است که ترجیحات زنان را به سمت سزارین جهت بدهند (Murray, 2000:12). در مطالعه‌ای که مِفات(2007) انجام داده به این نتیجه رسیده است که زنان احساس خوبی در قبال مسئولیت‌پذیری و تصمیم‌گیری خود در انتخاب نوع زایمان نداشته‌اند و از پزشکان انتظار دارند که مسئولانه در انتخاب زایمان آن‌ها مشارکت کنند. مطالعات دیگر نشان داده است که وجود رابطه واقعی بین ماماها، پزشک و مادر، تجسم اعتماد واقعی، احترام، نشان دادن مهارت ماماها و حرفه‌ای بودن آن‌ها، توان به کارگیری تکنولوژی تولد در مواقع بروز مشکل و حفظ و القای آن به مادر، مواردی است که در طول وضع‌حمل طبیعی به مادر و تیم پزشکی در انتخاب نوع زایمان و داشتن یک حس خوب کمک می‌کند (Goldberg, 2008:12).
علاوه بر عواقب بهداشتی و سلامتی افزایش آمار سزارین، از دیدگاه جمعیت شناختی نیز این روند تاثیرات مهمی بر تمایلات باروری و میزان فرزندآوری دارد به طوری‌که در بیست سال گذشته با افزایش میزان سزارین باروری نیز کاهش یافته است (محمدبیگی و رحیمی، 1383 :85) میزان باروری کل (TFR) در ایران تا دهه‌ی 1360 در حدود 6 بوده است، اما باروری به سرعت کاهش یافت. به طوری که در سال 1385 به سطح جانشینی رسید (سرایی،1387). با توجه به نتایج سرشماری مرکز آمار ایران در سال 1390 این رقم به 8/1 فرزند برای هر زن کاهش یافته است و برای استان اصفهان نیز این مقدار5/1 می‌باشد (پژوهشکده آمار براساس داده‌های سرشماری، 1390). از آنجایی‌که یکی از اهداف مهم سیاست‌گذاری‌های جمعیتی در ایران رساندن نرخ باروری به سطح جانشینی و کمی بیشتر است (1/2) و از آنجایی‌که سزارین امکان داشتن فرزند بیشتر را کاهش می‌دهد و در مواقعی نیز منجر به ناباروری می‌شود و از سویی مرگ و میر مادران و نوزادان در زایمان‌های سزارین بیشتر از زایمان طبیعی است، بنابراین با در نظر گرفتن آمار بالای سزارین در ایران، و مخصوصاً در شهر اصفهان توجه به عوامل مرتبط با تصمیم سزارین از بعد جمعیتی و اجتماعی اقتصادی اهمیت دارد. این مطالعه به نقش این عوامل در شیوع سزارین می‌پردازد و در پی ارائه‌ی پیشنهاداتی در جهت تأثیر بر تصمیمات زنان برای نوع ایمان و کاهش سزاین انتخابی می‌باشد.3-1 ضرورت و اهمیت موضوع:
عمل سزارین در سراسر جهان افزایش پیدا کرده است و در برخی از کشورها به رایج‌ترین شیوه‌ی وضع حمل تبدیل شده است (Norberg & Pantano, 2013). در سزارین میزان مرگ و میر 2تا3 برابر و میزان ناتوانی 5تا10 برابر است(Cunnigham et al., 1993) . چون عمل سزارین یک عمل جراحی عمده‌ی شکم می‌باشد و بنابراین عوارض استاندارد این نوع اعمال جراحی شامل عوارض طبی، بیهوشی و جراحی است. میزان مرگ و میر و ابتلا مادران در سزارین در مقایسه با زایمان طبیعی بیشتر است. شایع‌ترین علل مرگ و میر مادران در سزارین بیهوشی، خونریزی و عفونت بوده است. از دیگر مشکلات همراه با سزارین هزینه‌های اقتصادی آن است، میانگین مدت زمان بستری در زایمان به روش طبیعی، معادل نصف زمان بستری در زایمان به روش سزارین گزارش شده است (Allameh, 2000).
لازم به ذکر است که در راستای کاهش سزارین، یکی از سیاست های دولت انجام رایگان زایمان طبیعی در مراکز دولتی از اویل سال 1393 می باشد (برنامه‌ی تحول نظام سلامت، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی اصفهان، 1393). این برنامه مشوقی برای زایمان طبیعی محسوب می‌شود که نشانه مزایای اقتصادی انجام زایمان طبیعی نسبت به سزارین است.
پیشینه‌ی اسناد پزشکی این حقیقت را آشکار کرده است که زنانی که سزارین انجام می‌دهند فرزندان کمتری خواهند داشت. همچنین، استفاده از سزارین باعث شده است تا خطر نازایی ثانویه بیشتر شود چرا که پزشکان معمولاً توصیه می‌کنند که بعد از دو فرزند دیگر به صلاح نیست که برای سومین بار باردار شد (Norberg & Pantano, 2013).
در سه دهه‌ی اخیر با پزشکی شدن تولدها، تولد به وسیله‌ی سزارین شیوه‌ی معمول شده است، در ایالات متحده آمریکا میزان سزارین از 4 تا 6 درصد در سال 1940 به 8/31 درصد از کل تولدها در سال 2007 رسید. مقداری از این افزایش به خاطر نجات جان مادر و کودک بوده است. این در حالی است که اکثر مطالعات نشان می‌دهد میزان بالای زایمان به طریق سزارین لزوماً به بهبود سلامت مادران منتج نمی‌شود (Shabnam, 2013). زایمان‌های سزارین در ایران نیز بیش از حد استاندارد جهانی آن می‌باشد ایران در زمینه سزارین حائز رتبه دوم پس از برزیل و حائز رتبه اول در منطقه می‌باشد و این برای کشوری که در ارتقای انواع شاخص‌های سلامتی موفق بوده است، نگران کننده است.
در سال‌های 1998-2000 (1377-1379) در 28 استان کشور در میان 17991 زن 49-10 ساله‌ی ازدواج کرده که در طی این دوره‌ی زمانی ازدواج کرده بودند میزان سزارین در بیمارستان‌های خصوصی و دولتی 2/27 درصد بوده و طبق آن سیستان و بلوچستان و هرمزگان به ترتیب با 1/6 درصد و 5/13 درصد کم‌ترین و گیلان با 6/57 درصد بیشترین میزان سزارین را دارا بوده است(Ahmad-Nia et al., 1389). آمار مربوط به گزارش معاونت درمان وزارت بهداشت، درمان پزشکی در مرداد ماه سال 1377، 1/33 درصد بوده است و در سال 1379 این میزان را 35 درصد در کل کشور و 50 درصد در شهر تهران ذکر کرده است (Ministry of Health and Medical Education, 1998).
در سال 1391، 62 درصد از زنان باردار اصفهانی از عمل سزارین استفاده کرده‌اند که 47 درصد بالاتر از میزان جهانی است. میزان عمل سزارین در استان اصفهان به مرز هشدار رسیده است و نگاهی به آمار انجام میزان سزارین در اصفهان و کشور نشان می‌دهد که مادران اصفهانی حتی بیشتر از مادران سایر استان‌ها به عمل جراحی سزارین اقدام می‌کنند. با توجه به افزایش میزان سزارین و تأثیر انجام سزارین در نازایی ثانویه و در نتیجه‌ی آن کاهش میزان باروری کل و همچنین افزایش مرگ و میر نوزادان و مادران در عمل سزارین بررسی دقیق دلایل گرایش در زنان به انجام سزارین اهمیت زیادی دارد. این دلایل در حیطه‌های مختلف جمعیتی، اجتماعی- اقتصادی، نقش پزشک و ارائه دهندگان خدمات بهداشتی، هنجارهای اجتماعی، کنترل رفتار درک‌شده و تصویر بدنی جستجو می‌شوند. براساس عوامل تعیین کننده تصمیم زنان برای انجام سزارین، می‌توان پیشنهاداتی و راهکارهای مناسب برای کنترل این روند فزاینده ارائه نمود .
بیشتر تحقیقات صورت گرفته در مورد زایمان سزارین، به بررسی شیوع سزارین و دلایل پزشکی انجام آن پرداخته‌اند، و به رغم اهمیت این مسئله به لحاظ جمعیتی و اجتماعی اقتصادی و نقش پزشک کمتر مطالعه‌ای به بررسی ارتباط متغیرهای جمعیت شناختی و اجتماعی با زایمان سزارین و طبیعی توجه داشته است. 1-4 اهداف تحقیق:
1-4-1اهداف اصلی:
تعیین عوامل تعیین‌کننده تصمیم سزارین در زنانی که در ماه‌های پایانی بارداری در شهر اصفهان می‌باشند.
1-4-2 اهداف فرعی:تعیین عوامل نگرشی، مرتبط با تصمیم سزارین در برابر زایمان طبیعی.
تعیین ویژگی‌های اجتماعی-جمعیتی مرتبط با تصمیم به سزارین در مقابل زایمان طبیعی.
تعیین رابطه بین فردگرایی و تصمیم سزارین.
تعیین رابطه بین توصیه پزشک و تصمیم سزارین.
تعیین رابطه بین درک از هنجار اجتماعی و تصمیم سزارین.
تعیین رابطه بین دیدگاه زنان نسبت به تصویر بدن خود و تصمیم به سزارین.
تعیین رابطه بین کنترل رفتار درک شده و تصمیم سزارین.

تاریخچه‌ی سزارین
مقایسه ی معایب و مزایای زایمان طبیعی و سزارین
پیشینه‌ی تجربی پژوهش
مبانی نظری تحقیق
فرضیات
2-1 تاریخچه سزارین
اولین فردی که در تاریخ پزشکی سزارین را به ثبت رسانده، فرانسوا روست فرانسوی در سال 1581 است، ولی در نوشته‌های علمی پزشکی در اواسط قرن 17 به بعد این عمل جراحی آورده شده است. به علت مرگ و میر زیاد این عمل تا اواخر قرن نوزده استفاده از آن محدود بود ولی با بهبود تکنیک‌های جراحی و بیهوشی، مراقبت‌های بهتر قبل و پس از عمل جراحی به ویژه در مورد عفونت‌‌ها و خونریزی‌ها در قرن بیستم به عنوان راه دیگری برای تولد نوزاد شناخته شد .(Gunningham et al., 2005)اصل لغت سزارین از کجا آمده است؟ سه روایت وجود دارد که هر یک دارای اشکالات متعدد است. یکی این که جولیوس سزار به این ترتیب به دنیا آمده است، دوم این‌که نام این عمل از یک قانون رومی در قرن هشتم قبل از میلاد مسیح به دست آمده است که زنی در هفته‌های آخر بارداری در حال مرگ بوده برای نجات نوزادش این عمل دستور داده شده است و بالاخره این‌که این لغت در قرون وسطی از لغت لاتین Caedere به معنی “بریدن” مشتق شده است که به نظر بیشتر منطقی است (Gunningham et al.,2005).
2-2 تاریخچه سزارین در ایران
تاریخچه‏ و سابقه عمل جراحی سزارین ریشه در تاریخ‏ کهن و اسطوره‏ها دارد، به‏طوری که در شاهنامه‏ حکیم ابوالقاسم فردوسی می‏خوانیم که رستم‏، قهرمان ملی با راهنمایی سیمرغ از طریق‏ شکافتن پهلوی مادرش رودابه متولد شده است.
در شاهنامه کار «سزارین» روی رودابه مادر رستم به‌وسیله ثریت پزشک نامدار ایران و دانشمند بزرگ دیگر ایرانی به نام شئن مَرِغ انجام شد. آنان با به کار بردن شیره هئوم ، خنجری را گند زدایی کرده و پهلوی رودابه را شکافتند و بچه را بیرون آورده و پارگی را دوختند (نجم‌آبادی،1353).
درمورد زایمان غیرطبیعی یا سزارین جالب است بدانید که ایرانیان باستان آگاهی بسیاری نسبت به آن داشته‌اند که فردوسی نیز اشاره ای به آن کرده است.
بیامد یکی موبدی چرب دست مر آن ماه رخ را به می کرد مست
بکافید بی‌رنج پهلوی ماه بتابید مر بچه را سر ز راه
چنان بی‌گزندش برون آورید که کس در جهان این شگفتی ندید
2-3 مقایسه‌ی معایب و مزایای زایمان طبیعی و سزارین
در بارداری‌هایی که مشکلات مربوط به جنین وجود دارد، مثل پرزانتاسیون یا نمایش نامناسب، رشد بیش از حد جنین، حاملگی‌های متعدد، ناهنجاری‌های ساختاری در جنین، پرولاپس (سقوط) بند ناف، جداشدگی جفت و عفونت‌های ویروسی مادر ( مثل HIV یا هرپس فعال) انجام سزارین مداخله‌ای است که می‌تواند باعث نجات زندگی جنین شود. شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد سزارین می‌تواند خطر بروز اختلالات لگن را در زنان کاهش دهد، مثل بی‌اختیاری ادرار و پرولاپس (پایین‌افتادگی) اندام لگنی، و نیز می‌تواند میزان مرده‌زایی در اثر علل نامشخص و مرگ و میر نوزادی در اثر پرولاپس بند ناف، کوریوآمنیوتیس، اختلال در ضربان قلب جنین و پرزانتاسیون بریچ را در مقایسه با زایمان واژینال کاهش دهد. این علل تا اندازه‌ای در افزایش میزان سزارین نقش داشته‌اند. اجتناب از ایجاد درد و اضطراب حین زایمان، کاهش نگرانی والدین در مورد سلامت نوزاد و امکان تنظیم برنامه‌ی زایمان، سایر مزایای زایمان سزارین انتخابی می‌باشند (Anthony,2007).
زایمان طبیعی با استفاده از فرآیندهای تهاجمی و سزارین اورژانس، که ممکن است هنگام وضع حمل لازم شود، در مقایسه با سزارین انتخابی، خطر بیشتری دارد. از سوی دیگر، با این‌که میزان ایمنی زایمان طبق درخواست مادر افزایش یافته است، هم‌چنان یک روند جراحی شکمی است که می‌تواند به آسیب‌های کوتاه مدت و بلند مدت منتهی شود. هم‌چنین میزان مرگ و میر و ابتلا به عوارض بعد از جراحی در آن بالاتر بوده و زایمان‌های بعدی نیز باید به صورت سزارین انجام شود (Nilstun et al.,2008)
بر اساس موارد گزارش شده، زایمان طبیعی می‌تواند باعث آسیب کف لگن و بی‌اختیاری ادراری کوتاه مدت شود، اما ارتباط احتمالی و علائم بالینی گزارش نشده است. اجتناب از درد حین زایمان نیز به عنوان یک نفع بالقوه برای مادر گزارش شده است، اما با تسکین درد در زایمان طبیعی، این مسئله مورد سؤال قرار می‌گیرد. در سزارین انتخابی می‌توان برنامه‌ریزی بهتری داشت و نیز عدم اطمینان نسبت به زمان شروع درد اجتناب نمود. سزارین برای جنین نسبتاً بی‌خطر است، اما بدون خطر نیز نمی‌باشد، از جمله خطرات آن افزایش بروز مشکلات تنفسی و طول مدت اقامت در بیمارستان است. این خطرات باید با خطرات زایمان واژینال مقایسه شود. ممکن است تغذیه با شیر مادر در سزارین به نحو مطلوبی انجام نشود، البته داده‌های دقیقی در این مورد در دسترس نیست (Nilstun et al., 2008). بر اساس پژوهش‌های دیگری که انجام شده، پیامدهای مضری که ممکن است برای نوزاد در سزارین قبل از موعد پیش آید عبارتند از افزایش خطر زایمان پیش از موعد، تولد نوزاد با وزن کم، مرده زایی و مرگ نوزاد در بارداری‌های بعدی (Anthony, 2007).
از سویی دیگر، پیامدهای نامطلوب سزارین برای مادر عبارتند از: عفونت در مادر و سپسیس، عوارض بیهوشی، ترومبوآمبولی و عوارض آن، خونریزی رحم که مستلزم تزریق خون است، آسیب مجرای ادراری. مدت بستری و زمان بهبودی نیز بیشتر از زایمان طبیعی است. به این دلیل، زایمان طبیعی به عنوان شیوه‌ی انتخابی زایمان در نظر گرفته شده است، و در صورت انجام سزارین، باید دلیلی برای آن وجود داشته باشد (Harris,2001).
2-4 مقایسه‌ی میزان سزارین در جهان و کشور
در جدول شماره 2-1 رتبه‌بندی کشورها بر حسب میزان سزارین در سال 2008 گزارش شده است، این رتبه‌بندی از کمترین میزان سزارین به بیشترین میزان سزارین را نشان می‌دهد. همان‌گونه که مشاهده می‌کنید کشور چاد با میزان 4/0 درصد و بورکینافاسو با میزان 7/0 کمترین میزان‌های سزارین را دارا هستند، و بیشترین میزان سزارین متعلق است به کشور برزیل با 9/45 درصد، سپس جمهوری دومنیک و ایران با 9/49 درصد میزان سزارین، در جایگاه بعدی قرار دارند.
جدول2-1: رتبه‌بندی کشورها بر حسب میزان سزارین در سال 2008

Source: Gibbons, L. et al., (2010),p1
در جدول شماره 2-2 روش زایمان و مراقبت پس از زایمان در زنانی که در دو سال قبل از مطالعه شاخص‌های چندگانه سلامت و جمعیت در ایران، زایمان زنده داشتند بر حسب کل کشور، مناطق شهری و روستایی و به تفکیک استان‌ در سال 1389 آورده شده است. همان‌طورکه مشاهده می‌شود در کل کشور، زایمان‌ها در بخش دولتی 95/82 درصد، در بخش خصوصی 29/12 درصد، و در منزل 79/3 درصد، سایر و بین راه 87/0 می‌باشد، که از این بین 45/54 درصد به صورت طبیعی زایمان کرده‌اند و 55/45 درصد سزارین داشتند. در مناطق شهری زایمان‌ها در بخش دولتی 76/79 درصد، در بخش خصوصی 18/17 درصد، در منزل 91/1 درصد، سایر و بین راه 15/1 بوده است، که از این تعداد 60/48 درصد به صورت طبیعی و 40/51 درصد به صورت سزارین وضع حمل کرده‌اند. در مناطق روستایی55/88 درصد در بخش دولتی، 98/3 درصد دربخش خصوصی، 09/7 درصد در منزل و 37/0 درصد سایر و بین راه زایمان داشتند که از این بین 32/64 درصد زایمان طبیعی و 68/35 درصد سزارین داشتند. بیشترین میزان سزارین متعلق به استان گیلان با 53/67 درصد است، سپس استان مازندران با 14/66 درصد و بعد از آن قزوین با 50/62 درصد و استان اصفهان 83/60 است. کمترین میزان سزارین در بین استان‌های کشور متعلق است به استان سیستان و بلوچستان با میزان سزارین 21/11 درصد و نکته‌ی قابل توجه در مورد این استان این است که 42/32 درصد از زایمان‌ها در منزل انجام می‌پذیرد.

جدول2-2 روش زایمان و مراقبت پس از زایمان در زنانی که در دو سال قبل از مطالعه شاخص‌های چندگانه سلامت و جمعیت در ایران، زایمان زنده داشتند
محل زایمان روش زایمان بخش دولتی بخش خصوصی منزل سایر و بین راه مجموع مراکز دولتی و خصوصی زایمان طبیعی سزارین مراقبت پس از زایمان (حداقل یک بار)
کل کشور 95/82 39/12 79/3 87/0 34/95 45/54 55/45 94/73
شهری 76/79 18/17 91/1 15/1 94/96 60/48 40/51 12/73
روستایی 55/88 98/3 09/7 37/0 54/92 32/64 68/35 39/75
آذربایجان شرقی 35/88 65/11 00/0 00/0 00/100 44/53 56/46 76/75
آذربایجان غربی 94/95 06/4 00/0 00/0 00/100 07/64 93/35 11/86
اردبیل 43/93 57/6 00/0 00/0 00/100 27/41 73/58 68/88
اصفهان 06/81 65/18 29/0 00/0 71/99 17/39 83/60 83/81
ایلام 25/80 75/19 00/0 00/0 00/100 00/46 00/54 73/45
بوشهر 01/97 50/1 50/1 00/0 50/98 02/59 98/40 28/78
تهران 28/72 84/19 55/2 33/5 13/92 67/41 33/58 35/72
چهارمحال و بختیاری 52/93 48/6 00/0 00/0 00/100 50/62 50/37 46/93
خراسان جنوبی 94/97 06/2 00/0 00/0 00/100 18/59 82/40 40/78
خراسان رضوی 59/78 81/19 62/0 99/0 40/98 38/56 62/43 94/75
خراسان شمالی 63/98 00/0 37/1 00/0 63/98 12/69 88/30 80/68
خوزستان 98/88 95/9 06/1 00/0 94/98 25/56 75/43 66/78
زنجان 42/98 58/1 00/0 00/0 00/100 90/61 10/38 47/68
سمنان 85/94 54/2 61/2 00/0 39/97 48/48 52/51 99/76
سیستان و بلوچستان 69/66 89/0 42/32 00/0 58/67 79/88 21/11 20/60
فارس 12/90 26/7 62/2 00/0 38/97 17/52 83/47 52/73
قزوین 40/70 60/29 00/0 00/0 00/100 50/37 50/62 20/69
قم 60/80 40/19 00/0 00/0 00/100 45/45 55/54 18/64
کردستان 00/100 00/0 00/0 00/0 00/100 11/61 89/38 07/76
کرمان 67/72 22/18 46/8 64/0 89/90 14/57 86/42 94/55
کرمانشاه 26/91 55/5 19/3 00/0 81/96 04/56 96/43 49/84
کهکیلویه و بویراحمد 39/85 37/1 24/13 00/0 76/86 57/58 43/41 56/65
گلستان 20/82 85/16 94/0 00/0 06/99 54/53 46/46 96/84
گیلان 06/80 94/19 00/0 00/0 00/100 47/32 53/67 06/87
لرستان 31/95 69/4 00/0 00/0 00/100 75/53 25/46 71/72
مازندران 43/72 83/25 74/1 00/0 26/98 86/33 14/66 32/76
مرکزی 55/92 99/4 20/1 27/1 54/97 50/62 50/37 65/79
هرمزگان 32/87 74/6 94/5 00/0 06/94 66/65 34/34 08/57
همدان 08/94 48/3 44/2 00/0 56/97 50/72 50/27 00/58
یزد 10/70 39/25 51/4 00/0 49/95 06/64 94/35 92/68
البرز 98/77 01/18 00/3 00/1 00/96 33/44 67/55 01/59
منبع: پیمایش جمعیت و سلامت (IRMDHS) ، رشیدیان و همکاران،1391، ص84
نمودار شماره 2-1 درصد زنان زایمان کرده به روش سزارین را در سال 1389 نشان می‌دهد، از 31 استان کشور بیشترین میزان سزارین مربوط به استان گیلان و کمترین میزان سزارین مربوط به استان سیستان و بلوچستان می‌باشد. استان اصفهان نیز در بین استان‌ها رتبه‌ی چهارم را از نظر درصد زیاد سزارین داراست.
نمودار 2-1 درصد زنان زایمان کرده به روش سزارین در دو سال قبل از مطالعه شاخص‌های چندگانه سلامت و جمعیت در ایران،1389

منبع: پیمایش جمعیت و سلامت (IRMDHS)، رشیدیان و همکاران،1391، ص 85
جدول شماره 2-3 روند میزان زایمان‌های زنان را به تفکیک شیوه‌ی زایمان از سال 1379 تا سال 1389 بر حسب کل کشور، مناطق شهری و روستایی نشان می‌دهد. همانطور که مشاهده می‌شود میزان‌های سزارین در کل کشور، هم در مناطق روستایی و هم در مناطق شهری به طور فزاینده‌ای افزایش پیدا کرده یعنی از 0/35 درصد در سال 1379 به 55/45 درصد در سال 1389 در کل ایران رسیده است و میزان زایمان طبیعی نیز به تبع آن کاهش پیدا کرده است، یعنی از00/65 درصد در سال 1379 به 45/54 درصد در سال 1389 رسیده است.
جدول 2-3 درصد زنان زایمان کرده در دو سال قبل از مطالعه شاخص‌های چندگانه سلامت و جمعیت در ایران به تفکیک روش زایمان،1389
عنوان شاخص 1389 MIDHS1 1384 IMES2 1379 DHS3
سزارین
کل کشور 55/45 4/40 0/35
شهری 40/51 7/46 9/41
روستایی 68/35 5/27 5/22
زایمان طبیعی
کل کشور 45/54 6/59 65
شهری 60/48 3/53 1/58
روستایی 32/64 5/72 5/77
منبع: پیمایش جمعیت و سلامت (IRMDHS)،رشیدیان و همکاران،1391، ص 85
1. شاخص‌های چندگانه سلامت و جمعیت) (Multiple-Indicators Cluster Survey Round.
2. شاخص‌های چندگانه سلامت و جمعیت ایران ((Iran Multiple-Indicators Cluster Survey Round.
3.مطالعه سلامت و جمعیت (Demographic and Health Survey).
2-5 پیشینه تجربی پژوهش
2-5-1 مقدمه:
تحقیقات زیادی در داخل و خارج از کشور به مقوله‌ی عوامل مؤثر بر میزان سزارین پرداخته‌اند. در بررسی مطالعات صورت گرفته مشخص شد که اکثر پژوهش‌ها در ایران در سطح شهرها و استان‌های مختلف انجام شده است و محدود به یک یا چند مرکز بیمارستانی بوده است خلاء وجود مطالعه‌ای جامع در سطح ملی همچنان به چشم می‌خورد. مطالعات موجود بیشتر رویکردی پزشکی داشته‌اند و کمتر به بررسی جامع مسائل اجتماعی و جمعیت شناختی و نگرشی مؤثر بر نوع زایمان پرداخته‌اند. از این میان با توجه به موضوع پژوهش حاضر به بررسی برخی از آنها پرداخته شده است.
زویفلر و همکاران (2006)، به بررسی روندهای تولد فرزند به طریق زایمان طبیعی بعد از سزارین (VBAC ) و مقایسه‌ی میزان مرگ و میر مادران و نوزادان در بین زنانی که زایمان به روش VBAC را تجربه کرده‌اند و زنانی که مایل به انجام عمل سزارین بعد از سزارین قبلی بودند، قبل و بعد از بازنگری در دستورالعمل (در سال 1999 دانشکده مامایی و زنان (ACOG) دستورالعمل‌های محدودکننده‌ای برای زایمان‌ از طریق واژینال بعد از عمل سزارین وضع کرد) پرداخته است. از پرونده‌های آمارهای تولد سال 1996 تا 2002 کالیفرنیا استفاده شد. و386232 فرد مقیم کالیفرنیا که زایمان سزارین داشتند و یک تولد برنامه‌ریزی شده در یکی از بیمارستان‌های کالیفرنیا داشتند، مورد شناسایی قرار گرفتند. زایمان‌های VBAC به طور چشمگیری از 24% قبل از دستورالعمل به 5/13 بعد از بازنگری دستورالعمل (P<.001) کاهش یافت. میزان مرگ و میر نوزادان با وزن 1500≤ گرم به ازاء هر 1000 تولد زنده برای زایمان‌های VBAC با میزان تکرار زایمان‌های سزارین هیچ تفاوتی در دوره‌ی مطالعه1999 یا 2000 تا 2002 نداشت. میزان مرگ ومیر نوزادان با وزن 1500> گرم برای زایمان‌های VBAC بیشتر از میزان تکرار سزارین در همان دوره‌ی زمانی بود. در نتیجه میزان مرگ و میر مادران و نوزادان برخلاف افزایش میزان تکرار سزارین در بین سال‌های بعد از بازنگری دستورالعمل زایمان‌ از طریق واژینال بعد از عمل سزارین (VBAC) دانشکده مامایی و زنان آمریکا در سال 1999 پیشرفتی نکرد. زنان با فرزندان کمتر از 1500 گرم میزان مرگ مادری و فرزندی مشابهی با VBAC یا تکرار زایمان سزارین داشتند.
چان یی تای (2013) در پایان نامه دکتری خود به توسعه‌ی پرسش‌نامه‌های طراحی شده توسط محقق پرداخته است که با استفاده از تئوری رفتار برنامه‌ریزی شده به بررسی نحوه‌ی زایمان می‌پردازند. این مطالعه در پاسخ به افزایش جهانی میزان سزارین و به خصوص میزان بالای انتخاب سزارین در بین مادران تایوانی انجام پذیرفته است. این در حالی است که شواهد نشان می‌دهد، مخاطرات سلامت مادر و کودک در سزارین بیشتر است. هدف از پژوهش وی توسعه و ارزیابی ابزار چند-مؤلفه‌ای بر اساس تئوری رفتار برنامه‌ریزی شده (TPB) به منظور درک بهتر تصمیمات زنان حامله‌ی تایوانی بر اساس انتخاب زایمان طبیعی و یا سزارین می‌باشد. این پژوهش یک طرح ترکیبی چهار بخشی است. ابتدا، گویه‌های راهنما و پرسش‌نامه رفتار برنامه‌ریزی شده آماده می‌شوند. سپس، پیش‌آزمون و تلخیص پرسش‌نامه با استفاده از مصاحبه‌های شناختی از یک نمونه‌ی کوچک از زنان حامله‌ی تایوانی انجام می‌شود، سوم، ابزار برای 310 نفر از این زنان آماده شد تا ویژگی‌های روان‌شناختی مقیاس‌ها آزمون شود. چهارم، مرحله‌ی سوم پرسش‌نامه به 30 زن داده می‌شود تا ثبات گویه‌ها برآورد شود. تحلیل عاملی تأییدی برای دستیابی به اعتبار سازه برای گویه‌های چندگانه و مدل برآورد چند گانه‌ی لیسرل 9.1 مورد استفاده قرار گرفته است. بر اساس تئوری رفتار برنامه‌ریزی شده 52 گویه در پرسش‌نامه‌ی نحوه‌ی زایمان برای برآورد سه مؤلفه‌ی: قصد زایمان طبیعی یا سزارین، نگرش به زایمان طبیعی یا سزارین و درک از دیگران مهم ( مادر، مادر شوهر و همسر) احساس نسبت به نحوه‌ی زایمان استفاده شد. یافته های این مطالعه نشان می‌دهد که تصمیم گیری در مورد گزینه‌های زایمان ممکن است توسط مداخلات در راستای نگرش زنان باردار در درون برنامه‌های پیش از زایمان خانواده و فرهنگ محور تعدیل شوند.
نوربرگ و پانتانو(2013) به بررسی سزارین و فرزندآوری از دیدگاه اقتصادی پرداخته‌‌‌اند، و ارتباط بین سزارین و فرزندآوری‌های بعدی را مورد بررسی قرار داده‌اند. در این مطالعه از چندین منبع داده استفاده شده است و استراژی‌های گوناگون تجربی اتخاذ شده است. این مطالعه نشان داده است که علاوه بر محدودیت‌های بیولوژیکی، انتخاب مادر بعد از سزارین به نظر نقش مهمی را در ایجاد ارتباط منفی بین سزارین و بارداری‌های بعدی بازی می‌کند.
حقیقی و همکاران (1379) به بررسی و مقایسه زایمان طبیعی، سزارین و علل آن در شهرستان شاهرود پرداخته‌اند تا بتوانند از نتایجی که به دست آورده‌اند در جهت برنامه‌ریزی صحیح در رابطه با ترویج زایمان طبیعی استفاده کنند. این پژوهش یک مطالعه‌ی مقطعی و ابزار گردآوری داده‌ها دو پرسش‌نامه بوده است. نتایج بررسی آن‌ها نشان داد که تعداد کل زایمان در طی 5 ماه بررسی، 1221 نفر بوده که % 3/1 زایمان‌ها با وسیله‌ی (واکیوم)،1/42 درصد توسط سزارین و 6/56 زایمان طبیعی انجام شده است. در این مطالعه شایع‌ترین علل سزارین به ترتیب، سزارین قبلی(%1/26)، تمایل به بستن لوله (% 5/9)، و عدم تطابق سر با لگن (%4/8) بود. و بیان شده که با توجه به این که شیوع سزارین در شهرستان شاهرود نسبت به آمار قابل قبول بین‌المللی (22-%20) بیشتر بوده است و شایع‌ترین علل آن، سزارین قبلی بوده است و بسیاری از محققین افزایش وضع حمل واژینال پس از عمل سزارین را بی‌خطر می دانند، می‌توان امید داشت که با آموزش همگانی در جهت ترویج انجام زایمان طبیعی این شیوع بالای انجام سزارین در این شهرستان و به طور کلی در سطح کشور، کاهش یابد. در این بررسی با توجه به اهداف تحقیق تنها جنبه‌ی پزشکی مؤثر بر شیوع سزارین مورد مطالعه قرار گرفته است.
علی‌محمدیان و همکاران(1381)، در مطالعه‌ای به بررسی مقطعی و توصیفی-تحلیلی با هدف بررسی تأثیر درخواست مادر بر میزان سزارین انتخابی در شهر تهران پرداخته اند. در این مطالعه طی دو مرحله نمونه‌گیری،824 مادر که برای انجام زایمان به زایشگاه‌های شهر تهران اعم از دولتی و غیر دولتی در سال 1380 مراجعه کرده‌اند، انتخاب شده‌اند و پس از جمع‌آوری اطلاعات از طریق پرسش‌نامه و مصاحبه، داده‌ها مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفته است. نتایج بررسی حاکی از آن بود که 5/66 درصد زایمان‌ها در سطح شهر تهران به روش سزارین و 5/33 درصد به طریقه واژینال انجام شده است. همچنین 72 درصد از سزارین‌ها، به صورت سزارین انتخابی بوده که 22 درصد از این سزارین‌ها به درخواست مادر انجام گرفته است. پس از تفکیک بیمارستان‌ها نتایج حاکی از آن بود که در بیمارستان‌های غیردولتی، به طور معنی‌داری میزان درخواست مادر برای سزارین انتخابی بیشتر از بیمارستان‌های دولتی است (86 درصد در مقابل 14 درصد )1000/0 .(P<همچنین نتایج به‌دست آمده در رابطه با علل درخواست مادر برای انجام سزارین انتخابی نمایانگر آن بوده که بیشتر مادران (71 درصد) به دلایل غیرموجه نظیر ترس از درد زایمان درخواست سزارین می‌نمایند و اکثر پزشکان متخصص (65 درصد) نیز به علل غیرضروری و بدون شاخص منجر به سزارین، پیشنهاد ختم حاملگی به روش سزارین را داده‌اند. همچنین یافته‌ها حاکی از آن است که بیشترین (5/73 درصد) علت پزشکی و مامایی انجام سزارین انتخابی به دلیل سزارین تکراری بوده است. همچنین در این مطالعه افزایش سطح سواد مادران، اشتغال آن‌ها و بارداری اول، به طور معنی داری با افزایش درخواست مادران برای انجام سزارین انتخابی مرتبط بوده است )05/0 (P<. در آخر به این نتیجه رسیدند که با ارتقاء سطح آگاهی، نگرش مادران به عنوان محور اصلی خانواده‌ها و گروه آسیب‌پذیر جامعه و همچنین با افزایش امکان انجام زایمان طبیعی بی درد و زایمان واژینال پس از سزارین، می‌توان از میزان انجام سزارین‌های غیرضروری و به دنبال آن عوارض ناشی از عمل جراحی سزارین کاست.
محمد‌پور و همکاران(1385)، به بررسی شیوع سزارین و عوامل جمعیت‌شناسی مرتبط با آن در شهر تبریز سال 1383 پرداختند. در این مطالعه‌ی مقطعی 1473 زن در 6 بیمارستان و مراکز زایمانی شهر تبریز در شهریور ماه 1383 مورد مصاحبه قرار گرفتند، پرسش‌نامه حاوی سؤالات برای کسب اطلاعات دموگرافیک و نوع زایمان بود. داده‌ها با استفاده از آزمون مجذور کای و آزمون تی مستقل در نرم‌افزارهای SPSS و EPI تجزیه و تحلیل گردید. یافته‌ها به این صورت بود که از میان 1473 زن انتخاب شده 672 (%6/45) مورد سزارین داشتند. سزارین در بیمارستان‌های خصوصی، در زنان با سطح تحصیلات بالا و طبقه‌ی اجتماعی-اقتصادی بالا بیشتر بود. میانگین سن زنان با زایمان طبیعی و سزارین 4/5±51/25 و 3/5±69/27 بود )001/0 .(P<و نتیجه گرفتند که شیوع سزارین در بیمارستان‌های خصوصی بالاست و برنامه‌های مداخله‌ای برای تغییر نگرش زنان نسبت به زایمان سزارین و افزایش آگاهی زنان در مورد زایمان بی‌درد برای کاهش شیوع زایمان سزارین لازم است.
به نظر می‌رسد که در بیشتر از مطالعات ، سایر متغیرها مثل نقش هنجارهای اجتماعی، نقش پزشک، نقش فردگرایی و متغیرهای نگرشی بررسی نشده است .
صالحیان و همکاران(1386) با هدف بررسی نگرش زنان باردار نسبت به نوع زایمان در مراکز بهداشتی درمانی شهر شهرکرد در سال 1386-1385، مطالعه‌ی توصیفی تحلیلی انجام دادند و تعداد 400 نفر از زنان مراجعه کننده ‌به مراکز بهداشتی-درمانی که در سه ماهه‌ی سوم بارداری قرار داشتند را به طور تصادفی انتخاب کردند و در مورد آگاهی و نگرش در مورد فواید و عوارض زایمان طبیعی و سزارین مورد سؤال قرار دادند. اطلاعات لازم از طریق پرسش‌نامه خود ساخته شامل اطلاعات دموگرافیک و آگاهی و نگرش زنان باردار به‌دست آمده بود که از بررسی میزان پاسخ‌ها نشان داده شد که کمتر از 1 درصد زنان دارای اطلاعات خوب،8/33 درصد دارای آگاهی متوسط، 5/65 درصد دارای آگاهی ضعیف نسبت به مزایای زایمان طبیعی و معایب سزارین بودند.97 درصد زنان دارای گرایش مثبت به زایمان طبیعی و 3 درصد دارای گرایش منفی بودند. ارتباط معناداری بین میزان آگاهی افراد و نگرش آن‌ها با سن، شغل، میزان تحصیلات، تعداد زایمان و نوع زایمان قبلی وجود نداشت. بین نوع زایمان و رضایت از زایمان ارتباط معنی‌داری مشاهده شد و افرادی که به روش طبیعی زایمان داشتند رضایت بیشتری نسبت به افرادی داشتند که سزارین شده بودند (P=0/001). و به این نتیجه در آخر رسیدند که با توجه به سطح پایین آگاهی اکثریت افراد و نگرش مثبت آنان نسبت به زایمان طبیعی لازم است که از طریق برنامه‌های آموزشی در جهت افزایش آگاهی زنان نسبت به مزایای زایمان طبیعی و معایب سزارین اقدام کرد. در این مطالعه به بررسی نقش پزشک پرداخته نشده است این در حالی است که در بخش بحث و نتیجه گیری با استناد به دیگر مطالعات بر اهمیت نقش پزشک اذعان شده است پس بهتر بود با گنجاندن گویه‌هایی این متغیر مهم نیز در مطالعه‌ی حاضر دیده می‌شد.
محمد بیگی و همکاران(1387) عوامل مؤثر بر انجام سزارین را در بیمارستان‌های شهر شیراز بررسی کردند. این مطالعه‌ی مقطعی بر روی 420 نفر از زنان مراجعه‌کننده به بیمارستان‌های دولتی و خصوصی شهر شیراز بود و به روش نمونه‌گیری سهمیه‌ای انجام شد، برای جمع‌آوری اطلاعات از پرسش‌نامه‌ی ساخت یافته استفاده شد. در نهایت داده‌ها با استفاده از نرم افزار SPSS و با آزمون دقیق فیشر، آنالیز واریانس و رگرسیون چندگانه مورد تحلیل قرار گرفت. مطابق با یافته‌های به دست آمده 4/66 درصد زایمان‌ها در شهر شیراز به روش سزارین انجام شده که این مقدار در بیمارستان‌های خصوصی 89 درصد و در بیمارستان‌های دولتی 28/68 درصد محاسبه شد. در تحلیل تک متغیره سن، قد، وضعیت اجتماعی اقتصادی بهتر، اول‌زایی، پذیرش در بیمارستان‌های خصوصی، سابقه‌ی نازایی و سابقه سزارین قبلی، القای زایمان، ماکروزمی و دیستوشی شانه، نمایش بریچ با زایمان سزارین ارتباط معنی‌داری نشان دادند )05/0 .(p<در مدل نهایی، مهمترین عامل مؤثر بر زایمان سزارین سابقه سزارین قبلی، سن بیش از 35 سال و تحصیلات بالاتر به دست آمد و به این نتیجه رسیدند که گرچه سزارین به عنوان یک عمل نجات‌دهنده مادر و نوزاد در مواقع ضروری پذیرفته شده است اما به دلیل توصیه پزشکان و همچنین تمایل مادران به دلیل ترس و درد زایمان این آمار رو به افزایش است. پیشنهاد شده است که مادران باردار خصوصاً مادران نخست‌زا را به زایمان طبیعی ترغیب نمود تا در زایمان‌های بعدی مجبور به سزارین نباشند و دچار عوارض فراوان ناشی از سزارین نگردند. به نظر می‌رسد چگونگی آگاهی دادن به مادران نیز مورد توجه قرار گیرد و پیشنهاداتی در این زمینه بیان شود.

در پژوهش دیگری وداد هیر و همکاران(1390) با هدف مطالعه نهاد فرزندآوری، عمل سزارین را یک مسئله‌ی اجتماعی فرهنگی قلمداد کرده‌اند. این مقاله با اتخاذ رویکردی برساخت‌گرایی در انسان‌شناسی و با طرح سؤالاتی از جنس چگونگی از ماهیت میان‌‌ذهنی، تعریفی و برساخت اجتماعی-فرهنگی مسائل مرتبط با زایمان از طریق عمل سزارین در ایران سخن می‌گوید. در این پژوهش، از روش کیفی برای گردآوری داده‌ها از شهر تبریز استفاده شده است و با استفاده از نوعی داده‌کاوی کیفی داده‌‌ها استخراج و تحلیل شده‌اند. این مقاله ضمن مرور پیشینه پژوهشی موضوع فرزندآوری و سزارین در انسان‌شناسی، نشان می‌دهد که فرزندآوری به طور اعم، و سزارین به طور اخص، یک برساخته اجتماعی-فرهنگی بوده است. این مطالعه با توجه به هدفی که دنبال می‌کند دید جامعه‌شناسانه‌ی را نسبت به زایمان سزارین ارائه داده است.
زمانی علویجه و همکاران (1390)، مطالعه‌ای تئوری محور برای شناسایی عوامل مرتبط با انتخاب سزارین در زنان باردار انجام دادند. این مطالعه روی 342 زن باردار مراجعه‌کننده به مراکز بهداشتی درمانی، بیمارستان‌ها و مطب‌های خصوصی شهر اهواز در سال 1389 صورت گرفته بود. داده‌‌ها با پرسش‌نامه‌ای بر اساس مدل اعتقاد بهداشتی و نظریه رفتار برنامه‌ریزی شده، جمع‌آوری و با آزمون آماری تی مستقل، کای دو و رگرسیون لجستیک آنالیز شده بودند. میانگین سنی زنان مورد مطالعه (07/4±) 95/23 سال بود. بر اساس این مطالعه، متغیرهای درآمد، قومیت، شغل و تحصیلات با انتخاب نوع زایمان، رابطه‌ی معنی‌دار داشت. بر اساس آزمون تی مستقل، میان تمام سازه‌های مورد مطالعه، شامل مزایای درک شده، موانع درک شده، شدت درک شده، حساسیت درک شده، هنجارهای ذهنی و خودکارآمدی با انتخاب نوع زایمان رابطه معناداری وجود داشت )001/0 .(P< در آخر این نتیجه بدست آمد که با بالا بردن درک زنان از توانایی خود و مقابله با موانعی مانند درد زایمان، می‌توان آنان را به سمت زایمان طبیعی سوق داد. جلب نظر همسران و مادران به عنوان عوامل تأثیرگذار از نظر هنجارهای ذهنی هم می‌تواند مفید واقع شود. در نقد این مطالعه، میتواند ادعا کرد که نظریه‌های رفتار بهداشتی مثل تئوری اعتقاد بهداشتی و یا رفتار برنامه ریزی به تنهایی نمی‌توانند رفتاری مثل انتخاب سزارین یا زایمان طبیعی را بطور کامل تبیین کنند، زیرا سزارین یک تصمیم شخصی صرف نمی باشد و عوامل مختلف اجتماعی و حتی جبری مثل نظر پزشک در تصمیم افراد دخیل است.

این نوشته در مقالات ارسال شده است. افزودن پیوند یکتا به علاقه‌مندی‌ها.

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *