متن کامل پایان نامه را در سایت منبع fuka.ir می توانید ببینید متن کامل پایان نامه را در سایت منبع 2 fuka.ir می توانید ببینید

*14

متن کامل پایان نامه را در سایت منبع fuka.ir می توانید ببینید

-755651943100
دانشکده پزشکی
پایان‌نامه جهت اخذ درجه دکترای حرفه ای رشته دندانپزشکی
عنوان:
ارزیابی کلینیکی و رادیو گرافیک بازسازی نقایص تروماتیک دیواره قدامی سینوس ماگزیلاری توسط ممبران های قابل جذب
استاد راهنما:
دکتر رضا شاه اکبری
دکتر برات ال… شبان
استاد مشاور:
دکتر حسین حسینی زارچ
ارائه دهنده:
سید خلیل حسینی
خرداد‌‌ماه 1385 شماره پایان‌نامه:
چکیده
مقدمه: یکی ازانواع شایع شکستگی ها در ناحیه فک و صورت، شکستگی های ناحیه میانی صورت و استخوان گونه است که در اکثریت این شکستگی ها دیوار قدامی سینوس درگیر می شود. به دنبال شکستگی دیواره قدام سینوس، پرولاپس بافت نرم، سینوزیت، رینیت، درد و تندرنس در لمس ناحیه می تواند رخ دهد. هدف از انجام این مطالعه، بررسی کارایی بازسازی دیواره قدامی سینوس ماگزیلا در بیماران دچار شکستگی دیواره با استفاده از ممبران جذبی بود.
مواد و روش: 42 بیمار پس از بررسی شرایط ورود و خروج وارد مطالعه شدند. تمامی بیماران فرم رضایتنامه آگاهانه را امضا نمودند. در 21 بیمار بازسازی دیواره قدامی سینوس همراه با پوشاندن ناحیه نقص با استفاده از ممبران قابل جذب (گروه مطالعه) و در بقیه بیماران بازسازی استخوانی (گروه کنترل) صورت نگرفت. به منظور بررسی تغییرات بیشترین عرض ناحیه نقص استخوانی و پرولاپس بافت نرم، از بیماران درانتهای جراحی و 6 ماه پس از جراحی رادیوگرافی CBCT تهییه شد. همچنین در پیگیری 6 ماهه، بیماران از لحاظ سینوزیت، تندرنس در لمس ناحیه، درد و عفونت بررسی گشتند. داده ها توسط نرم افزار SPSS نسخه 11.0 با فاصله اطمینان 95 درصد آنالیز گشتند.
نتایج: 18 بیمار در گروه مطالعه و 20 بیمار در گروه کنترل مطالعه را به اتمام رساندند. تفاوت معناداری میان عرض ناحیه بلافاصله پس از جراحی بین دو گروه مشاهده نشد (P-value >0.05). اما 6 ماه پس از جراحی، این میزان در گروه مطالعه به صورت معناداری از گروه کنترل کمتر بود (P-value <0.05). از نظر وجود درد، ترشحات و سینوزیت بین دو گروه تفاوت آماری معنادری وجود نداشت(P-value >0.05). اما میزان شیوع تندرنس در لمس و نیز کلاپس بافت نرم به صورت معناداری در گروه کنترل نسبت به مطالعه بیشتر بود (P-value <0.05).
نتیجه گیری: استفاده از ممبران های قابل جذب می تواند عوارض ناشی از شکستگی دیواره قدامی سینوس ماگزیلا را بهبود بخشد در حالی که مشکلات استفاده از مش های تیتانیومی را ندارد.
کلمات کلیدی: سینوس ماگزیلا، شکستگی دیواره قدامی سینوس، ممبران قابل جذب.
فهرست
TOC o “1-3” h z u (1) فصل اول: PAGEREF _Toc353184881 h 6(1-1) پیشگفتار PAGEREF _Toc353184882 h 7(1-2) کلیات PAGEREF _Toc353184883 h 8 1-2-1 مروری بر آناتومی ماگزیلا………………………………………………………………………………………8
1-2-2 ترومای ناحیه فک و صورت…………………………………………………………………………………13
1-2-3 علل شکستگی های صورت….. ………………………………………………….. ……………………….14
1-2-4 طبقه بندی شکستگی های صورت .. ……………………………………………………………………..14
1-2-5 درمان شکستگی های ناحیه میانی صورت. ………………………………………………………………16
1-2-6 مواد قابل جذب در پزشکی و دندانپزشکی: کلاژن…… ………………………………………………17
1-2-7 تهییه ممبران کلاژن……. ………………………………………………………………………………………..19
1-2-8 اضمحلال ممبران کلاژنی…… ………………………………………………………………………………..20
(1-3) مروری بر مطالعات انجام شده PAGEREF _Toc353184884 h 21(1-4) بیان مساله PAGEREF _Toc353184885 h 24(1-5) اهداف و فرضیات مطالعه PAGEREF _Toc353184886 h 26(2) فصل دوم: PAGEREF _Toc353184887 h 29
2-1 جمعیت مورد مطالعه……………………………………………………………………………………………………30
2-2 طراحی مطالعه…………………………………………………………………………………………………………….30
2-3 جراحی بازسازی…………………………………………………………………………………………………………31
2-4 بررسی علائم و میزان بهبود…………………………………………………………………………………………35
2-5 روش جمع آوری اطلاعات…………………………………………………………………………………………..36
2-6 حجم نمونه………………………………………………………………………………………………………………..36
2-7 تجزیه و تحلیل داده ها ……………………………………………………………………………………………..36
2-8 جدول متغیرها ………………………………………………………………………………………………………….37
(3) فصل سوم: PAGEREF _Toc353184903 h 38(4) فصل چهارم: PAGEREF _Toc353184904 h 48(5) مـنـابـع PAGEREF _Toc353184905 h 53Abstract……………………………………………………………………………………………………………………………….I
فهرست تصاویر
تصویر 1: نمای خارجی ماگزیلا………….. …………… …………… …………… …………… ………………………….9
تصویر 2: نمای داخلی ماگزیلا…………. ………… …………… …………… …………… …………… ……………….11
تصویر 3: نمای کامی ماگزیلا………. …………… …………… …………… …………… …………… …………………13
تصویر 4: انواع شکستگی های لفورت ( Le Fort)……….. …………… …………… …………… ……………16
تصویر 5: رادیگرافی CBCT اولیه….. …………… …………… …………… …………… …………… ……………32
تصویر 6: ایجاد برش وستیبولار و دسترسی به دیواره قدامی سینوس ماگزیلاری…………… …………32
تصویر 7: ثابت سازی قطعات استخوانی توسط میتی پلیت و پیچ…………… …………… ………………….33
تصویر 8: ممبران قابل جذب …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………34
تصویر 9: ثابت سازی ممبران قابل جذب و پوشش نقص استخوانی…………… …………… …………….35
فهرست جداول
جدول 1: مقایسه بیشترین عرض ناحیه نقص در دو گروه در هر اندازه گیری……………………………..41
جدول 2: مقایسه بیشترین عرض ناحیه نقص در هر گروه در دو اندازه گیری……………………………..42
جدول 3: مقایسه درد در فالوآپ میان دو گروه…………………… …………………… ………………………………43
جدول 4: مقایسه ترشحات در فالوآپ میان دو گروه…………………… …………………… ……………………..44
جدول 5: مقایسه سینوزیت در فالوآپ میان دو گروه…………………… …………………… …………………….45
جدول 6: مقایسه تندرنس در فالوآپ میان دو گروه…………………… …………………… ……………………….46
جدول 7: مقایسه کلاپس بافت نرم در فالوآپ میان دو گروه…………………… ……………………………… 47
فهرست نمودار ها
نمودار 1: توزیع جنسی بیماران…………………………………………………………………………………………………40
فصل اول:مـقـدمـه
پیشگفتاریکی ازانواع شایع شکستگی ها در ناحیه فک و صورت، شکستگی های ناحیه میانی صورت و استخوان گونه است که در اکثریت این شکستگی ها دیوار قدامی سینوس درگیر می شود (1).
علت درگیری دیواره قدامی سینوس به این علت است که به جهت اینکه، در محل اعمال نیروهای فانکشنال قرار ندارند نازک است و در انواع شکستگی های ناحیه میانی به همین دلیل دچار شکستگی می شود که علاوه بر از بین رفتن و دیواه قدامی سینوس، مخاط پوشانده سینوس را نیز درگیر می کند (1).
درگیری دیواره قدامی سینوس مشکلات زیادی را ایجاد می کند؛ تاثیر بر فرم صورت، تشکیل اسکار ناشی از روند ترمیم که ممکن است در ناژ به داخل حفره بینی رادچار مخاطره کند، پرولاپس بافت نرم به داخل سینوس و بدنبال آن کاهش حجم سینوس است که می تواند سبب عفونت و رینیت است (1-3).
با توجه به مشکلات ذکر شده بازسازی دیواره قدامی سینوس بدنبال شکستگی های میانی صورت ضروری به نظر می رسد برای این منظور تلاش هایی صورت گرفته است. با اینکه بهترین روش بازسازی دیواره قدامی سینوس با همان تکه های خود دیواره است اما بسیاری اوقات به علت خردشدگی این ناحیه امکان آن وجود ندارد و برداشت گرفت از نواحی دیگر موجب افزایش مشکلات ناحیه دهنده استخوان می شود. از اینرو بازسازی دیواره قدامی سینوس ماگزیلا به دنبال شکستگی آن با استفاده از ممبران های جذبی و غیر جذبی مورد مطالعه است (1-3).
کلیات1-2-1 مروری بر آناتومی ماگزیلا
استخوان ماگزیلا بعد از ماندیبل بزرگترین استخوان صورت می باشد که در هر فرد دو عدد از این استخوان وجود دارد که به هم متصل شده اند. هر کدام از دو استخوان ماگزیلا در مرز سه حفره قرار دارند؛ سقف دهان، کف حفره چشمی، دیواره طرفی و کف حفره بینی(4).
هر استخوان از یک بدنه و چهار زائده تشکیل شده است شامل زائده گونه ای، پیشانی، آلوئولار و کامی(4).
بدنه:
بدنه ماگزیلا دارای یک حفره وسیع به نام سینوس ماگزیلاری است. چهار سطح تنه عبارتند از:
سطح قدامی : در این سطح یک سری برجستگی مربوط به ریشه دندان های موجود در فک بالا به چشم می خورد که درست بالای برجستگی دندان های ثنایا، فرورفتگی ثنایا به چشم می خورد. در خارج تر از این زائده یک فرورفتگی عمیقتر به نام فرورفتگی نیش دیده می شود. در بالای فرورفتگی نیش، سوراخ تحت کاسه چشمی وجود دارد که محل خروج عروق و عصب تحت کاسه چشمی است. درست بالای این سوراخ، حاشیه تحتانی حفره کاسه چشم قرار دارد. در سمت داخل سطح خارجی توسط بریدگی بینی محدود می شود. این بریدگی در قدام و پایین به خار قدامی بینی ختم می شود (تصویر 1) (4).

تصویر 1: نمای خارجی ماگزیلا
سطح تحت گیجگاهی : این سطح از سطح قدامی توسط زائده گونه ای جدا می گردد. این سطح توسط عروق و اعصاب آلوئولار خلفی فوقانی سوراخ می گردد. قسمت تحتانی این سطح برجسته و گرد می باشد و به آن توبروزیته گفته می شود (تصویر 1) (4).
سطح کاسه چشمی : این سطح صاف و سه وجهی می باشد. در قسمت قدامی این سطح یک فرورفتگی تحت عنوان فرورفتگی تحت کاسه چشمی می باشد که محل عبور عروق و عصب تحت کاسه چشمی می باشد. در حاشیه قدامی این سطح یک بریدگی وجود دارد که به آن بریدگی اشکی گفته می شود (تصویر 1) (4).
سطح بینی : در قسمت مرکزی آن یک سوراخ مشاهده می شود که مدخل سینوس ماگزیلاری می باشد. این سوراخ محلی است که از طریق آن ترشحات سینوس به مآی میانی تخلیه می شود. در قسمت خلفی این سطح یک ناودان وجود دارد که به آن ناودان اشکی گفته می شود و ترشحات غدد اشکی را به بینی تخلیه می نماید (تصویر 1) (4).

تصویر 2: نمای داخلی ماگزیلا سینوس ماگزیلاری : حفره ای هرمی شکل است که کف آن به سمت دیواره طرفی بینی و نوک آن به سمت زائده کونه ای می باشد.مدخل این حفره در قسمت داخلی آن یا به عبارتی دیکر در سمت دیواره حفره بینی است و به آن انتروم گفته می شود. در قسمت تحتانی مجاور ریشه دندان های فک بالا می باشد. همچنین از قسمت خلفی آن عروق و اعصاب آلوئولار فوقانی عبور می نمایند (تصویر 2) (4).
زائده گونه ای : این زائده از استخوان ماگزیلا به استخوان گونه جوش می خورد و در تشکیل قوس گونه شرکت می نماید(4).
زائده پیشانی : این زائده به سمت بالا حرکت نموده و در تشکیل دیواره داخلی حفره کاسه چشمی شرکت می نماید(4).
زائده آلوئولار : این زائده اسفنجی ترین و ضخیکم ترین این اسخوان است. این زوائد دارای هشت حفره در هر سمت می باشند که پذیرای ریشه دندان ها ی فک بالا می باشند. این زوائد برای دندان نیش عمیقترین می باشند و برای آسیای بزرگ عریضترین. عضله بوکسیناتور به قسمت خارجی این زائده متصل می شود(4).
زائده کامی : یک زائده ضخیم که به صورت افقی قرار گرفته و سقف حفره دهان و کف حفره بینی را شکل می دهد. در قسمت قدام به یک استخوان مثلثی تحت عنوان پیش ماگزیلا متصل می شود و در خلف به کام نرم می چسبد. دارای دو سوراخ است : سوراخ ثنایایی در قدام و دو سوراخ در خلف که یکی سوراخ کامی بزرگ و دیگری سوراخ کامی کوچک می باشد (تصویر 3) (4).

تصویر 3: نمای کامی ماگزیلا
1-2-2 ترومای ناحیه فک و صورت
ترومای ناحیه صورت موجب صدمه به بافت نرم، دندان، اجزای استخوانی عمده صورت از جمله ماندیبل، ماگزیلا، زایگوما، کمپلکس نازواوربیتال اتموئید و ساختمان های سوپرااوربیتال می گردد. به علاوه اغلب این صدمات همراه با صدمات سایر نواحی بدن هستند. در این موارد قبل از کامل نمودند شرح حال و معاینه کامل فیزیکی، بایستی ابتدا صدماتی که نیازمند اقدامات فوری هستند کشف گردند (5).
1-2-3 علل شکستگی های صورت
عمده ترین علت شکستگی های صورت در کشور های در حال توسعه تصادفات و سوانح وسایل نقلیه موتوری می باشد. این در حالی است که در کشور های توسعه یافته، نزاع ها و خشونت در رتبه نخست علل شکستگی های دهان و فک و صورت هستند. سایر علل موجود در شکستگی ها عبارت است از: سقوط، حوادث ورزشی و حوادث شغلی (6-8).
1-2-4 طبقه بندی شکستگی های صورت
در طبقه بندی شکستگی ها به بررسی ماندیبل و ناحیه میانی صورت به صورت جداگانه می پردازیم:
شکستگی های ماندیبل
این شکستگی ها را می توان بر اساس محل آناتومیک شکستگی به انواع شکستگی کوندیل، کرونوئید، راموس، زاویه فک، تنه، سمفیز، پارا سمفیز و دنتوآلوئولار تقسیم نمود. از طرفی می توانیم شکستگی های ماندیبل را به شکستگی های چوب ترکه ای، ساده، خرد شده و مرکب تقسیم نمود (9).
وضعیت شکستگی ماندیبل نیز به دو نوع مطلوب و غیر مطلوب قابل تقسیم است. در نوع مطلوب خط شکستگی و کشش عضلانی جلو جابجایی قطعات شکسته را می گیرند. در حالی که در نوع نامطلوب کشش عضلانی موجب جابجایی قطعات شکسته می شود (9).
شکستگی های قسمت میانی صورت
شکستگی های قسمت میانی صورت عبارت اند از شکستگی هایی که بر ماگزیلا، زایگوما و کمپلکس نازواوربیتال اتموئید تاثیر می گذارند. بر این اساس این شکستگی ها را به انواع لفورت I،II،III، شکستگی های زایگوماتیکوماگزیلار، شکستگی های قوس زایگوما، یا شکستگی های نازواوربیتال اتموئید می توان تقکیک نمود (9).
شکستگی لفورت I زمانی رخ می دهد که قشار افقی به ماگزیلا وارد شده و ماگزیلا را از میان سینوس و در طول کف بینی بشکند. در صورتی که نیرو در جهت فوقانی تر به ماگزیلا وارد شود موجب می شود که ماگزیلا و کمپلکس بینی از ساختمان های اوربیت و زایگوما جدا شده و شکستگی لفورت II رخ دهد. اگر نیرو به قدری بالا وارد شود که کمپلکس نازواوربیتال اتموئید، زایگوما و ماگزیلا را از قاعده جمجمه جدا سازد، شکستگی لفورت III رخ می دهد (تصویر 4) (9).
شایعترین نوع شکستگی در این ناحیه شکستگی کمپلکس زایگوما می باشد می باشد که در حالتی رخ می دهد که نیرو به سطح طرفی گونه برخورد نماید (9).

تصویر 4: انواع شکستگی های لفورت ( Le Fort)
1-2-5 درمان شکستگی های ناحیه میانی صورت
در مان شکستگی های ناحیه میانی صورت را می توان براساس در گیری یا عدم درگیری اکلوژن تقسیم نمود (9).
در شکستگی های منفرد قوس زایگوما، زایگوما و نازواوربیتال اتموئید هدف درمان عمدتا بازیابی عملکرد طبیعی چشم، بینی و عضلات جونده به همراه زیبایی صورت می باشد (9).
در شکستگی های منفرد زایگوما جا انداختن باز عموما از طریق ترکیبی از راه های داخل دهان، کنار ابرو و اینفراوربیتال است (9).
در شکستگی قوس گونه به منظور بلند کردن قوس گونه ای و بازگرداندن آن به شکل مناسب، هم از دسترسی داخل دهانی و هم از دسترسی خارج دهانی استفاده نمود. این عمل بایتی در چند روز پس از شکستگی صورت گیرد. در غیر اینصورت و تاخیر در آن مشکلات زیادی در جاانداختن و نگه داشتن آن وجود خواهد داشت (9).
هدف از درمان شکستگی های نازواوربیتال اتموئید به دست آوردن عملکرد طبیعی نازولاکریمال و چشم با جا انداختن استخوان های بینی و الیاف گوشه چشمی میانی به وضعیت طبیعی است (9).
در شکستگی های ناحیه میانی صورت که اکلوژن نیز درگیر است اولین مرحله برقراری اکلوژن مناسب و صحیح با قرار دادن ماگزیلا در مقابل ماندیبل است. در اغلب موارد بی حرکت سازی اضافی برای نواحی شکسته لازم است. زمانی که به دنبال تثبیت بین فکی (IMF) جا انداختن استخوان مناسب انجام شده اما شکستگی ها ناپایدار هستند، برای پایدار کردن استخوان ها میتوان از سیم، تکنیک های suspension wiring یا پلیت های استخوانی استفاده نمود (9).
1-2-6 مواد قابل جذب در پزشکی و دندانپزشکی: کلاژن
استفاده از مواد قابل جذب در دندانپزشکی معاصر در حال گسترش است. یکی از بیشترین موادی که در این راستا استفاده می گردد، ممبران های کلاژنی هستند (10).
کلاژن فراوان ترین پروتئین در بدن حیوانات و انسان ها است. این ترکیب جزء اصلی تشکیل دهنده لیگامنت ها، تاندون ها و قرنیه است. کلاژن همچنین جزء ساختاری مهمی در ترکیب استخوان و دندان می باشد. الیاف کلاژن از سه رشته زنجیره پلی پپتیدی که هر کدام حاوی حدود 1000 آمینو اسید می باشد تشکیل شده است (10).
کلاژن به علت زیست تخریب پذیری عالی و نیز کمی واکنش های ایمونولوژیک، به عنوان ماده ای رایج در زمینه پزشکی، دندانپزشکی و محصولات زیبایی پیدا کرده است. همچنین کلاژن به مقدار فراوان از منابع حیوانی در دسترس است؛ پوست گاو، تاندون و یا دستگاه گوارش حیوانات از منابع رایج حیوانی مورد استفاده در علوم پزشکی هستند (10).
در جراحی های زیبایی، از کلاژن تزریقی به منظور آگمنتاسیون بافت نرم، برطرف نمودن اسکار ناشی از زخم و آکنه و نیز در حذف خطوط چروکیدگی صورت استفاده می شود. در زخم های ناشی از سوختگی از کلاژن به عنوان پوشش ناحیه زخم به منظور جلوگیری از عفونت ناحیه، کنترل تبادل مایعات از ناحیه، حفظ تنظیم دمایی پوست و نیز تسریع بهبود زخم استفاده می گردد. به علاوه، لنز های تماسی نیز از کلاژن ساخته می شوند (10-12).
از کلاژن در ساخت پروتز های عروقی به صورت تیوب های آلوگرفت که راهنمای مسیر بازسازی اعصاب محیطی می باشند، نیز استفاده می شود. همچنین از تیوب های فیبروکلاژنی به منظور در بر گرفتن کش های سیلیکونی یا تفلونی که در زیر پوست کاشته می شوند بهره گرفته می شود (13).
در علم داروسازی، به منظور تنظیم آزاد شدن داروها از بستر های کلاژنی استفاده می شود که تاکنون در سیستم های تنظیم فشار چشم توسط پیلوکارپین با موفقیت به کار رفته اند. همچنین داروهای زیر پوستی آرام آزاد شونده مانند قرص های ضد بارداری، نیز از بستر های کلاژنی در ساختار خود بهره می برند (13و 14).
در دندانپزشکی، کلاژن دارای کاربرد های متعددی است. در درمان سوختگی های دهان از این ممبران ها به صورت موفقیت آمیزی در کنترل زخم استفاده شده است. همچنین در بستن ناحیه جراحی پیوند بافت و نیز تسریع فرآیند بهبود نیز به کار رفته است (10و 15).
همچنین در درمان های پریودونتال و نیز درمان های ایمپلنت ممبران های کلاژنی به صورت یک حفاظ استفاده شده اند. در درمان های پریودونتال و بازسازی هدایت شده بافتی، ممبران کلاژن مانع از مهاجرت سلول های ناخواسته به محل پیوند خواهند شد. در این درمان، ابتدا از ممبران های غیر قابل جذب پلی تترافلوئورواتیلن (ePTFE) استفاده شد. با اینکه استفاده از ممبران های غیر قابل جذب موفقیت بالایی به همراه داشت، جراحی دوم به منظور خارج سازی آنها، تهدید کننده بافت جدیدا تشکیل شده می باشد. به این ترتیب ممبران های قابل جذب در عین موفقیت بالا در درمان پیوند بافت به صورت هدایت شده، عیب نیاز به جراحی دوم جهت خارج نمودن ممبران را نیز ندارند (15).
1-2-7 تهییه ممبران کلاژن
این ممبران ها معمولا از منابع غنی از کلاژن شامل درم پوست یا تاندون ها تهییه می شوند. با تغییر محیط یونی، pH، یا بالا بردن دما از 37 درجه همراه با سرد کردن می توان کلاژن موجود در منابع را تلخیص نمود. سپس با افزودن پپسین پایانه های تلوپپتیدی را که مسئول واکنش های آلرژیک هستند حذف می نمایند. در نهایت به منظور استریل نمودن ممبران ها، می توان از حرارت خشک، اتیلن اکساید، و یا تابش اشعه ماوراء بنفش بهره برد. اشعه، رایج ترین شیوه استریل نمودن است (16).
1-2-8 اضمحلال ممبران کلاژنی
با هجوم گرانولوسیت ها و ماکروفاژ ها، این سلول ها آنزیم های کلاژنولیتیک آزاد می کنند که باعث آغاز تجزیه ممبران می شود. در بدن انسان، می توان چهار مرحله مجزا برای این فرایند مشخص نمود: (1) هیدراسیون که با ورود مولکول های آب به مولکول، سختی و حجم دار بودن ممبران از بین می رود؛ (2) از دست دادن مقاومت که ناشی از شکسته شدن ساختار اولیه ممبران است؛ (3) از دست رفتن یکپارچگی زمانی رخ می دهد که از دست رفتن مقاومت تا حدی پیشرفت می نماید که ممبران به قطعات کوچکتر می شکند؛ (4) در نهایت از دست رفتن توده با تجزیه قطعات ممبران به آمینواسید های سازنده آن صورت خواهد گرفت. مدت زمانی که طول می کشد تا ممبران به صورت کامل تجزیه شود، بسته به درصد ترکیب ممبران بین 4 هفته الی 6 ماه متغیر است (10).
مروری بر مطالعات انجام شدهKessler و Hardt در مطالعه خود در سال 1996 به بررسی کارایی میکرومش های تیتانیومی در بازسازی نقایص استخوانی دیواره سینوس ماگزیلا پرداختند. آنها در 13 بیمار که به علل تومور، کیست های دندانی بزرگ، صدمات وارده به ناحیه گونه و تحلیل استخوان به علت سینوزیت مزمن را تحت درمان بازسازی قرار دادند. بلافاصله پس از بازسازی و 3 ماه پس از آن به منظور کنترل معاینات بالینی و رادیوگرافیک صورت گرفت. همچنین برای تمامی بیماران سینوسکوپی هم انجام داده شد. آنها نتایج مطلوبی از قبیل عدم کلاپس بافت نرم به داخل سینوس ، حفظ کانتور صورت و بازساز ی وسیع شکل سینوس را بدست آوردند(2).
Majewski و همکارانش در سال 2002 در مطالعه خود به بررسی استفاده از ترکیب سیستم های فیکساسیون قابل جذب و غیر قابل جذب در بازسازی نقایص کرانیوفاسیال ناشی از تروما پرداختند. آنها برای 9 بیمار دچار صانحه و آسیب فک و صورت، از مینی پلیت ها و اسکرو های تیتانیومی برای بازسازی باترس گونه که تحت فشار های بیشتری طی فانکشن است و از مش های قابل جذب پلیمری برای بازسازی دیواره سینوس و استخوان های کم ضخامت که طی فانکشن نیروی کمی به آنها وارد می شود استفاده نمودند. آنها بیماران را بین 4 الی 17 ماه پیگیری کرده و هیچگونه عفونت یا آبسه استریل مشاهده نکردند (17).
Kuttenberger و همکارانش در سال 2004 در مطالعه ای تحت عنوان بررسی طولانی مدت نتایج بازسازی دیواره سینوس ماگزیلا با استفاده از میکرومش های تیتانیومی توسط CT اسکن، به بررسی کارایی استفاده از این مش ها در بازسازی نقایص وسیع سینوس در 26 بیمار پرداختند. آنها بیماران را به طور میانگین به مدت 49 ماه پیگیری نمودند و از رادیوگرافی مولتی پلنار CT استفاده کردند. در بررسی رادیوگرافیک بیماران، آنها اسکار پایداری به ضخامت 3 الی 6 میلیمتر در سطح قدامی سینوس در زیر میکرومش تیتانیومی مشاهده کردند. همچنین در 70 درصد بیماران حجم سینوس مشابه سینوس مقابل بود و در مواردی هم که کاهش حجم رخ داده بود، علت آن تطبیق ضعیف مش های تیتانیومی نبوده بلکه ضخیم شدن دیواره داخلی سینوس و یا جایگیری ناصحیح ناشی از آسیب بوده است. همچنین آنها در 77 درصد بیماران عدم تغییر در ونتیلاسیون مشاهده نمودند. عدم تغییر فرم صورت و عدم تهاجم بافت نرم صورت به داخل سینوس از یافته های دیگر مطالعه آنها بوده است(3).
Top و همکارانش در سال 2004 در مزالعه خود به بررسی بالینی و رادیولوژیک بیماران دچار شکستگی های ناحیه میانی صورت همراه با درگیری سینوس پرداختند. آنها در این مطالعه 15 بیمار را به مدت میانگین 20 ماه پیگیری کردند. آنها گزارش نمودند که در 9 بیمار، سینوزیت در رادیگرافی CT اسکن مشهود بوده است. آنها همچنین در توموگرافی تابش تک فوتونی (SPECT) در 8 بیمار نتایج مثبت مشاهده نمودند. آنها در مطالعه خود اینگونه نتیجه نمودند که در بررسی های پیگیری مشکلات مربوط به شکستگی سینوس ماگزیلا مانند سینوزیت، معاینه بالینی و CT اسکن قابل اعتماد ترین تکنیک ها هستند. همچنین آنها پیشنهاد نمودند که به منظور پیگیری بهبود شکستگی های دیواره سینوس و نیز بررسی وجود سینوزیت از رادیگرافی SPECT 2 الی 3 سال پس از شکستگی استفاده گردد. آنها این تکنیک ها را قابل اعتماد ترین تکنیک ها برای جراح به منظور تشخیص مداخله و یا عدم مداخله جراحی در موارد سینوزیت پس از شکستگی دیواره سینوس ماگزیلا دانستند (5).
در سال 2008 Ballon و همکارانش در مطالعه خود به منظور بررسی اهمیت بازسازی دیواره قدامی سینوس ماگزیلا پس از صدمه و ایجاد نقص، به بررسی 4 گروه از بیماران پرداختند. آنها 207 بیمار دچار شکستگی دیواره قدامی سینوس ماگزیلا را به صورت متوسط 4 سال مورد پیگیری قرار دادند. بر روی بیماران گروه های 1 الی 3 جراحی های بازسازی قسمت میانی صورت بدون بازسازی دیواره قدامی سینوس ماگزیلا انجام گرفت. آنها در بیماران گروه 4 با استفاده از استئوسنتز با کمک تیتانیوم، به بازسازی دیواره قدامی سینوس همراه با بازسازی ساختار های صورت پرداختند. آنها در گروه 4 نسبت به گروه 1 و 2 میزان علائم و مشکلات بالینی کمتری مشاهده کردند. به علاوه کمترین شیوع عوارض پس از جراحی در معاینات رادیوگرافیک مربوط به گروه 4 بود. آنها با استفاده از نتایج مطالعه خود این گونه نتیجه گیری نمودند که در جراحی های شکستگی های قسمت میانی صورت، توجه ویژه بایستی نسبت به بازسازی شکستگی های دیواره قدامی سینوس صورت گیرد تا از عوارض و ناراحتی های پس از شکستگی در این ناحیه جلوگیری شود (1).
بیان مسالهیکی از انواع شایع شکستگی ها در ناحیه فک و صورت، شکستگی های ناحیه میانی صورت و استخوان گونه است که در اکثریت این شکستگی ها دیوار قدامی سینوس درگیر می شود (1).
علت درگیری دیواره قدامی سینوس در اکثر تروما های وارده به این ناحیه، نازکی این دیواره به علت عدم وجود فانکشن بر آن در حالت طبیعی است. همچنین فشار های کمی هم که به آن وارد می شوند، توسط استخوان های پرینازال و باترس زایگوماتیک به اطراف منتقل می شوند. از اینرو شکستگی های به دنبال نیرو هایی که به ناحیه میانی صورت وارد می شوند بسیار محتمل است که علاوه بر از بین رفتن و دیواه قدامی سینوس ، مخاط پوشانده سینوس را نیز درگیر می کند (1).
درگیری دیواره قدامی سینوس مشکلات زیادی را ایجاد می کند. یکی از مشکلاتی که بدنبال شکستگی دیواره قدامی سینوس می تواند اتفاق افتد تاثیر بر فرم صورت است (1-3).
از مشکلات دیگری که بدنبال شکستگی دیواره قدامی سینوس اتفاق می افتد ، تشکیل اسکار ناشی از روند ترمیم که ممکن است در ناژ به داخل حفره بینی رادچار مخاطره کند که سبب مشکلات زیادی شود (1-3).
از مشکلات دیگری که بدنبال شکستگی دیواره قدامی سینوس ایجاد می شود پرولاپس بافت نرم به داخل سینوس و بدنبال آن کاهش حجم سینوس است که می تواند سبب عفونت و رینیت شود (1-3).
با توجه به مشکلات ذکر شده بازسازی دیواره قدامی سینوس بدنبال شکستگی های میانی صورت ضروری به نظر می رسد. برای این منظور تلاش هایی صورت گرفته است و روش های مختلفی ارائه شده است. یکی از این روش ها ، بازسازی با میکرومش های تیتانیومی است اشکال این روش در این است که تداوم استخوانی مورد نظر را ایجاد نمی کند و محل با بافت اسکار پر می شود (2و3).
اما بهترین روش بازسازی دیواره قدامی سینوس با همان تکه های خود دیواره است که بسیاری اوقات به علت خردشدگی این ناحیه امکان آن وجود ندارد و برداشت گرفت از نواحی دیگر موجب افزایش مشکلات ناحیه دهنده استخوان است (1) .
دراین میان به نظر می رسد یکی از روشهایی که بازسازی دیواره قدامی سینوس کمک می کند استفاده از ممبران در این ناحیه است که از یک سو با ایجاد یک داربست به تشکیل استخوان کمک می کند و سبب تداوم استخوان می شود و از سوی دیگر نیاز به برداشت گرفت های اتوژن که مشکلات خاص خود از قبیل موربیدیتی ناحیه دهنده گرفت است را بر طرف می کند(2).
هدف از انجام این مطالعه بررسی کارایی ممبران های قابل جذب بازسازی دیواره قدامی سینوس در موارد شکستگی های ناحیه میانی صورت و بررسی توانایی استفاده از آن در کاهش مشکلات مذکور است.
اهداف و فرضیات مطالعهالف) هدف کلی:
ارزیابی کلینیکی و رادیو گرافیک بازسازی دیواره قدامی سینوس ماگزیلاری توسط ممبران قابل جذب
ب) اهداف اختصاصی:
تعیین بیشترین عرض ناحیه نقص در دیواره قدامی سینوس ماگزیلاری در قبل و 6 ماه بعد از عمل جراحی بازسازی توسط رادیوگرافی CBCT در گروه کنترل.
تعیین بیشترین عرض ناحیه نقص در دیواره قدامی سینوس ماگزیلاری در قبل و 6ماه بعد از عمل جراحی بازسازی توسط رادیوگرافی CBCT در گروه مطالعه.
مقایسه تغییرات بیشترین میزان عرض ناحیه نقص استخوان در دیواره قدامی سینوس ماگزیلاری در قبل و 6ماه بعد از عمل جراحی بازسازی توسط رادیوگرافی CBCT در گروه کنترل.
مقایسه تغییرات بیشترین میزان عرض ناحیه نقص استخوان در دیواره قدامی سینوس ماگزیلاری در قبل و 6ماه بعد از عمل جراحی بازسازی توسط رادیوگرافی CBCT در گروه مطالعه.
مقایسه تغییرات بیشترین میزان عرض ناحیه نقص استخوان در دیواره قدامی سینوس ماگزیلاری در گروه کنترل و مطالعه در دو فاصله زمانی.
تعیین فراوانی وجود یا عدم وجود کلاپس بافت نرم در سینوس ماگزیلاری 6ماه بعد از عمل جراحی بازسازی توسط رادیوگرافی CBCT در گروه کنترل.
تعیین فراوانی وجود یا عدم وجود کلاپس بافت نرم در سینوس ماگزیلاری 6ماه بعد از عمل جراحی بازسازی توسط رادیوگرافی CBCT در گروه مطالعه.
مقایسه فراوانی وجود یا عدم وجود کلاپس بافت نرم در سینوس ماگزیلاری 6 ماه بعد از عمل جراحی بازسازی توسط رادیوگرافی CBCT در گروه کنترل و مطالعه.
تعیین فراوانی وجود درد در دو گروه مطالعه و کنترل در ماه 6 پس از جراحی
مقایسه فراوانی وجود درد در دو گروه مطالعه و کنترل در ماه 6 پس از جراحی.
تعیین فراوانی وجود ترشحات چرکی در دو گروه مطالعه و کنترل در ماه 6 پس از جراحی
مقایسه فراوانی وجود ترشحات چرکی در دو گروه مطالعه و کنترل در ماه 6 پس از جراحی
تعیین فراوانی وجود تندرنس ناحیه گونه در دو گروه مطالعه و کنترل در ماه 6 پس از جراحی
مقایسه فراوانی وجود تندرنس ناحیه گونه در دو گروه مطالعه و کنترل در ماه 6 پس از جراحی
ج) اهداف کاربردی:
استفاده از ممبران قابل جذب در بازسازی دیواره قدامی سینوس ماگزیلاری و کمک به کاهش مشکلاتی از قبیل سینوزیت و تغییر فرم صورت
د) فرضیات یا سؤالات تحقیق:
آیا میزان تشکیل استخوان در دیواره قدامی سینوس 6ماه بعد عمل جراحی توسط رادیوگرافی CBCT در گروه کنترل و مطالعه یکسان است؟
آیا فراوانی وجود یا عدم وجود کلاپس بافت نرم 6ماه بعد عمل جراحی توسط رادیوگرافی CBCT در گروه کنترل و مطالعه یکسان است؟
آیا میزان شیوع درد، ترشحات چرکی و تندرنس ناحیه گونه، 6 ماه پس از جراحی در دو گروه کنترل و مطالعه یکسان است؟
فصل دوم:روش کار
مطالعه حاضر مطالعه ای کارآزمایی بالینی بود که به صورت پایلوت صورت گرفت.
2-1 جمعیت مورد مطالعه
در این مطالعه بیماران مراجعه کننده به بیمارستان امدادی شهید کامیاب دارای شکستگی دیواره قدامی سینوس بودند با امضای رضایتنامه آگاهانه وارد مطالعه شدند.
معیارهای ورود به مطالعه برای بیماران عبارت بود از:
بیمارانی دارای شکستگی در دیواره قدامی سینوس یاشند .
بیمارانی که سابقه سینوزیت نداشته باشند .
بیمارانی که سابقه شکستگی خرد شده دیواره سینوس نداشته باشند .
عرض نقص استخوانی کمتر از mm6 باشد.
بیمارانی که یکی از شرایط زیر را داشتند از مطالعه خارج گردیدند:
عدم شرکت بیمار در جلسات فالوآپ
ترومای مجدد ناحیه گونه
2-2 طراحی مطالعه
در این مطالعه بیمارن به صورت تصادفی و براساس جدول اعداد تصادفی به دو گروه تقسیم شدند. در یک گروه ممبران قابل جذب به منظور بازسازی ناحیه دارای نقص قرار داده شد و در گروه دیگر درمان به صورت معمول و بدون بازسازی دیواره قدامی سینوس ماگزیلا صورت گرفت.
2-3 جراحی بازسازی
در ابتدا رادیگرافی CBCT از بیماران گرفته شد (تصویر 5). بیماران وارد شده به مطالعه، پس از بیهوشی عمومی و انجام برش در ناحیه وستیبول مجاور شکستگی، دسترسی به دیواره قدامی سینوس ماگزیلاری ایجاد گشت (تصویر 6). سپس ریداکشن مناسب در ناحیه گونه و میانی صورت انجام گرفت و در نهایت ثابت سازی توسط مینی پلیت یا پیچ صورت گرفت (تصویر 7).
سپس در گروه کنترل بدون انجام کار خاصی برای بازسازی دیواره قدامی سینوس، برش جراحی با نخ بخیه ویکریل 0-3 دوخته شد.
این درحالی است که در گروه مطالعه نقص ایجاد شده ناحیه قدامی سینوس با استفاده از ممبران قابل جذب CenoMembrane (شرکت همانند ساز بافت کیش، ایران) پوشانده شد (تصویر 8). در نهایت ناحیه برش بوسیله نخ بخیه ویکریل 0-3 به استخوانهای اطراف یا مینی پلیت ثابت شد و سپس برش دوخته شد (تصویر 9).
دستورات پس از جراحی به بیماران داده شد: آنتی بیوتیک: Co-Amaxiclove 3 بار در روز به مدت یک هفته، اسپری بینی بکلومتازون 4 بار در روز، سودوافدرین 30mg 4 بار در روز.
گفتنی است که تمامی جراحی ها توسط یک جراح با تجربه صورت گرفت.

تصویر 5: رادیگرافی CBCT اولیه

تصویر 6: ایجاد برش وستیبولار و دسترسی به دیواره قدامی سینوس ماگزیلاری

تصویر 7: ثابت سازی قطعات استخوانی توسط میتی پلیت و پیچ

تصویر 8: ممبران قابل جذب

تصویر 9: ثابت سازی ممبران قابل جذب و پوشش نقص استخوانی
2-4 بررسی علائم و میزان بهبود
پس از 6 ماه بیمار به منظور برسی علائم موجود تحت معاینه بالینی قرار گرفت. علائم بالینی مورد بررسی عبارت بودند از: تندرنس ناحیه گونه ، ترشح چرک و وجود درد. سپس به منظور بررسی میزان بازسازی استخوانی نقص دیواره قدامی سینوس ماگزیلاری از نظر استخوان سازی و کلاپس بافت نرم به داخل سینوس، رادیوگرافی CBCT درخواست گردید. میزان استخوان تشکیل شده در ناحیه نقص با مقایسه بیشترین عرض نقص در رادیوگرافی پس از عمل با این میزان در رادیوگرافی 6 ماه پس از عمل ثبت گردید.
2-5 روش جمع آوری اطلاعات
شیوه گردآوری اطلاعات، میدانی و ابزار گردآوری اطلاعات، مشاهده بود.
2-6 حجم نمونه
با توجه به محدود بودن تعداد بیمارن و نیز عدم وجود مطالعه مشابه، تمامی بیمارن مراجعه کننده به بیمارستان شهید کامیاب از مرداد 1390 تا مرداد 1391 که دارای شرایط ورود به مطالعه بودن در این مطالعه شرکت نمودند.
2-7 تجزیه و تحلیل داده ها
به منظور بررسی ارتباط میان نحوه مدیریت شکستگی دیواره قدامی سینوس و علائم بالینی در ماه 6، از آزمون Fisher’s Exact test و نیز به منظور مقایسه تغییرات استخوانی ناحیه نقص، از آزمون Paired Sample استفاده گردید. در این مطالعه، فاصله اطمینان 95% انتخاب گردید.

2-8 جدول متغیرها
نام متغیر نقشنوعمقیاستعریف کاربردیواحد اندازه گیریمیزان تشکیل استخوان وابسته کمی نسبتی بیشترین میزان عرض ناحیه نقص استخوانی در دیواره قدامی سینوس در ماه 6 در مقایسه با این میزان بلافاصله پس از جراحی در CBCT mm
کلاپس بافت نرم وابستهکیفیاسمی وجود- عدم وجود زمان اندازه گیری مستقل کیفی اسمی قبل عمل،6 ماه بعد عمل زمان اندازه گیری
وجود درد وابستهکیفیاسمی وجود- عدم وجود ترشحات چرکی وابستهکیفیاسمی وجود- عدم وجود تندرنس وابستهکیفیاسمی وجود- عدم وجود گروه مستقلکیفیاسمی گروه کنترل – گروه مطالعه فصل سوم:نـتـایـج
در این مطالعه بالینی، 42 بیمار دارای شرایط ورود به مطالعه شرکت نمودند.
از میان شرکت کنندگان 3 بیمار به علت عدم مراجعه به منظور جلسه فالوآپ از مطالعه حذف شدند. یک بیمار هم به علت صدمه مجدد به ناحیه گونه از مطالعه حذف گردید.
بدین ترتیب 38 بیمار با میانگین سنی 73/8 ± 33/27 در مطالعه تا انتها شرکت نمودند. میانگین سنی بیماران در دو گروه بر مبنای آزمون تی زوجی تفاوت معناداری نداشت (P-value = 0.639). توزیع بیماران بر مبنای جنسیت در نمودار 1 نمایش داده شده است.
از این میان شرکت کنندگان در مطالعه، 21 مورد (%26/55) شکستگی در دیواره قدامی سینوس ماگزیلا سمت چپ و 17 مورد (%74/44) در سمت راست بودند.
در گروه کنترل 18 بیمار (%37/47) و در گروه مطالعه 20 بیمار (%63/52) قرار گرفتند.

نمودار 1: توزیع جنسی بیماران
میانگین بیشترین میزان عرض ناحیه نقص بلافاصله پس از جراحی در دو گروه برابر 45/1 ± 23/4 بود. 6 ماه پس از جراحی این میزان به 78/1 ± 83/3 رسید که از نظر آماری تفاوت معنادار نبود (P-value = 0.102). بیشترین عرض ناحیه نقص به تفکیک دو گروه در جدول 1 مشاهده می شود. در بررسی بلافاصله پس از جراحی، دو گروه از نظر عرض ناحیه نقص تفاوت آماری معناداری با یکدیگر نداشتند. این در حالی است که 6 ماه پس از جراحی، بیشترین عرض ناحیه نقص در گروه مطالعه به صورت معناداری از گروه کنترل کمتر بود.
جدول 1: مقایسه بیشترین عرض ناحیه نقص در دو گروه در هر اندازه گیری
P-value
انحراف معیار میانگین تعداد گروه زمان
0.488 13/1 31/4 20 مطالعه بلافاصله پس از جراحی
63/1 12/4 18 کنترل 0.039 71/1 14/3 20 مطالعه 6 ماه پس از جراحی
93/0 07/4 18 کنترل با مقایسه بیشترین عرض ناحیه نقص در هر گروه میان اندازه گیری بلافاصله پس از جراحی و 6 ماه پس از آن، تفاوت آماری معنادری در گروه مطالعه مشاهده شد. در حالی که این تفاوت در گروه کنترل معنادار نبود (جدول 2).
جدول 2: مقایسه بیشترین عرض ناحیه نقص در هر گروه در دو اندازه گیری
P-value
انحراف معیار میانگین تعداد زمان گروه
0.671 63/1 12/4 18 بلافاصله پس از جراحی کنترل
93/0 07/4 18 6 ماه پس از جراحی 0.021 13/1 31/4 20 بلافاصله پس از جراحی مطالعه
71/1 14/3 20 6 ماه پس از جراحی در میان شرکت کنندگان در مطالعه، از 20 بیمار گروه مطالعه، 4 نفر از آنها پس از 6 ماه دارای درد در ناحیه بودند. این در حالی است که در گروه کنترل، از میان 18 نفر 3 نفر پس از 6 ماه دارای درد بودند. بر اساس آزمون Fishers’ Exact test میان درد 6 ماه پس از جراحی و نوع مداخله درمانی ارتباط معناداری مشاهده نشد(جدول 3).
جدول 3: مقایسه درد در فالوآپ میان دو گروه
P-value
شیوع تعداد
گروه
0.989 17/0 3 کنترل
20/0 4 مطالعه
از نظر شیوع ترشحات پس از جراحی، در گروه کنترل 5 بیمار دچار عفونت محل جراحی پس از عمل شدند که 4 مورد آنها با درمان آنتی بیوتیک بهبود یافتند و در یک مورد نیازمند مداخله جراحی و خارج کردن سکستر و یکی از پیچ های شل شده در ناحیه شدیم. در گروه مطالعه 3 مورد عفونت پس از عمل مشاهده شد که همگی با درمان آنتی بیوتیکی بهبود یافتند. با استفاده از آزمون Fishers’ Exact test میان ترشحات 6 ماه پس از جراحی و نوع مداخله درمانی ارتباط معناداری مشاهده نشد(جدول 4).
جدول 4: مقایسه ترشحات در فالوآپ میان دو گروه
P-value
شیوع تعداد گروه
0.438 28/0 5 کنترل
15/0 3 مطالعه
6 ماه پس از جراحی در گروه کنترل 6 مورد دارای علائم کلینیکی و رادیوگرافیک سینوزیت بودند. در حالی که این تعداد در گروه مطالعه 2 مورد بود. از نظر آماری، ارتباط معناداری میان نوع مداخله جراحی و شیوع ترشحات سینوسی در آنالیز Fishers’ Exact test مشاهده نشد (جدول 5).
جدول 5: مقایسه سینوزیت در فالوآپ میان دو گروه
P-value شیوع تعداد گروه
0.117 33/0 6 کنترل
10/0 2 مطالعه
از نظر تندرنس در لمس 6 ماه پس از جراحی، در گروه کنترل 10 بیمار و در گروه مطالعه 3 بیمار دارای علامت بودند. با استفاده از آزمون Fishers’ Exact test تفاوت آماری معناداری میان شیوع تندرنس و نوع مداخله جراحی وجود داشت (جدول 6).
جدول 6: مقایسه تندرنس در فالوآپ میان دو گروه
P-value شیوع تعداد گروه
0.016 56/0 10 کنترل
15/0 3 مطالعه
در جلسه فالوآپ، از میان بیماران درمان شده در گروه کنترل، 7 مورد کلاپس بافت نرم در ناحیه دیواره قدامی سینوس ماگزیلا در رادیوگرافی مشاهده شد. این در حالی است که در گروه مطالعه، 2 بیمار این عارضه را نشان دادند. بر اساس آزمون آماری Fishers’ Exact test میان نوع مداخله در موارد شکستگی دیواره قدامی سینوس ماگزیلا و کلاپس بافت نرم صورت ارتباط معناداری وجود داشت (جدول 7).
جدول 7: مقایسه کلاپس بافت نرم در فالوآپ میان دو گروه
P-value شیوع تعداد گروه
0.038 33/0 6 کنترل
05/0 1 مطالعه
فصل چهارم:بحث و نتیجه‌گیری
هدف جراحی های فک و صورت بازسازی آناتومی فک و صورت به گونه ای است که اثرات کمی از صدمه (اسکار، مواد آرتیفکت یا نقص عملکرد) باقی بماند. با استفاده از یک ترمیم موفق می توان مقاومت و موقعیت صحیح اجزاء فک و صورت را بازسازی نمود به گونه ای که بستری یکپارچه برای بافت نرم ناحیه تامیین گردد.
در شکستگی های ناحیه میانی صورت، توجه ویژه ای بایستی معطوف دیواره قدامی سینوس ماگزیلا گردد. چرا که این ساختار به علت عدم وارد شدن نیرو های سنگین طی عملکرد و فانکشن طبیعی آن، ضعیف و آسیب پذیر می باشد. از طرفی بازسازی این دیواره نازک در شکستگی ها، می تواند از عوارض و ناخوشی های دراز مدت پس از جراحی جلوگیری نماید. مهمترین این عارضه ها، پرولاپس بافت نرم ناحیه گونه به داخل سینوس ماگزیلاری و آسیمتری صورت، کشش بافت اسکار به داخل سینوس، اینتروژن و به داخل رانده شدن قطعات استخوانی، سکستر استخوانی، سینوزیت و آزردگی مخاط در نتیجه تماس با قطعات تیز استخوانی می باشد.
Kuttenberger و همکارانش در مطالعه خود اهمیت بازسازی دیواره قدامی سینوس را در بازگردانی حجم سینوس و برگرداندن شرایط نرمال تنفس نشان دادند (3). آنها اینگونه ذکر نمودند که این بازگردانی به جلوگیری از خطر عفونت سینوس نیز کمک خواهد نمود. در مطالعه حاضر میزان بروز ترشحات پس از جراحی و نیز احتمال بروز سینوزیت در گروه مطالعه کمتر از گروه کنترل بود.
با اینکه غشاء اشنایدرین که پوشاننده سطح داخلی سینوس است دارای قدرت بازسازی بسیار بالایی است، بدون وجود بستری محکم- که می تواند استخوان، ممبران تیتانیومی، و یا ممبران قابل جذب باشد- قادر به بازسازی کامل ناحیه نقص نمی باشد. بنابراین در نواقص بزرگ بافت همبندی جانشین غشاء اشنایدرین شده و نیز اسکار تشکیل دهنده دیواره قدامی سینوس خواهد بود. این بافت ترمیمی در مقایسه با غشاء اشنایدرین فیبروز بوده و فاقد غدد ترشحی سروزی می باشد. Kuttenberger و همکارانش به دنبال استفاده از میکرومش های تیتانیومی در بازسازی دیواره سینوس مشاهده نمودند که بافت اسکار پایداری در زیر مش پس از برداشتن آن وجود داشت. آنها این بستر اسکار را عامل جلوگیری از پرولاپس بافت نرم به داخل سینوس دانستند. به گونه ای که در هیچکدام از بیماران پرولاپس مشاهده نشد. همچنین Kuttenberger و همکارنش در مطالعه خود در چند مورد تشکیل استخوان نازکی را مشاهده نمودند اما این استخوان در مطالعه آنها جانشین کاملی برای دیواره از دست رفته نبود. آنها اهمیت بازسازی اولیه را به علت همین عارضه استفاده از تیتانیوم (تشکیل بافت همبندی و اسکار) دانستند (3). در مطالعه حاضر بیشترین عرض ناحیه نقص در پیگیری 6 ماهه در گروه مطالعه به صورت معناداری کمتر از گروه کنترل بود که نشاندهنده کارایی ممبران های قابل جذب در ایجاد بستری به منظور تشکیل بافت و. بسته شدن ناحیه نقص می باشد. همچنین شیوع پرولاپس بافت نرم در گروهی که بازسازی با استفاده از ممبران قابل جذب صورت گرفت به صورت معناداری نسبت به گروه کنترل کمتر صورت گرفت که مشابه نتایج مطالعه Kuttenberger و همکاران بود (3). همچنین Kessler و Hardt در مطالعه خود در بازسازی نقایص استخوانی دیواره سینوس ماگزیلا با استفاده از میکرومش های تیتانیومی، نتیج مشابهی نسبت به مطالعه حاضر شامل عدم کلاپس بافت نرم به داخل سینوس ، حفظ کانتور صورت و بازسازی وسیع شکل سینوس بدست آوردند (2).
همچنین با توجه به نتایج مطالعه حاضر میزان شیوع تندرنس در استفاده از ممبران های قابل جذب به میزان قابل توجهی کاهش یافت. این موضوع می تواند مربوط به جلوگیری از وارد آمدن تحریکات به غشاء اشنایدرین و التهاب آن با استفاده از بازسازی دیواره قدامی سینوس باشد. این نتایج منطبق بر نتایج حاصل از مطالعه Ballon و همکارنش می باشد که میزان شیوع تورم و درد در لمس ناحیه در گروهی که بازسازی دیواره قدامی سینوس صورت گرفته بود نسبت به سایر گروه ها کمتر بود
مش های تیتانیومی، خود می توانند باعث حساسیت حرارتی در ناحیه شوند. همچنین در صورت ایجاد اندیکاسیون برای خارج سازی آنها، جراحی دوم و در نتیجه ترومای مضاعف ایجاد خواهد شد (2). استفاده از ممبران های قابل جذب با توجه به کارایی مشابه و عدم وجود مشکلات مذکور در مقایسه با مش های تیتانیومی گزینه بهتری در بازسازی دیواره قدامی سینوس ماگزیلا در موارد شکستگی می باشند.
Kuttenberger و همکارانش، نیز Kessler و Hardt،Ballon و همکارانش، Majewski و همکارانش و نیز Top و همکارانش در مطالعات خود از رادیوگرافی CT اسکن به منظور بررسی و پیگیری وضعیت سینوس در زمان های مختلف استفاده نمودند. با توجه به دوز بالای تابش اشعه در این رادیوگرافی نسبت به رادیوگرافی CBCT، در مطالعه حاضر از رادیوگرافی CBCT به منظور بررسی وضعیت نقص استخوانی سینوس بلافاصله پس از جراحی .و 6 ماه پس از آن استفاده گردید (1-3 و 5 و 17).
Kuttenberger و همکارانش و نیز Kessler و Hardt در مطالعات خود از میکرومش های تیتانیومی برای بازسازی دیواره قدامی سینوس بهره بردند (2و 3). این در حالی است که Majewski و همکارانش با استفاده از ممبران قابل جذب از جنس های متنوع شامل استرئوپلیمر لاکتیک اسید، L-لاکتیک اسید نیمه کریستالیزه و پلیمر های DL-لاکتیک اسید آمورفوس استفاده نمودند (17). در مطالعه حاضر از ممبران قابل جذب از جنس کلاژن که از درم تهییه شده بودند استفاده گردید.
مـنـابـعBallon A, Landes CA, Zeilhofer HF, Herzog M, Klein C, Sader R. The importance of primary reconstruction of the traumatized anterior maxillary sinus wall. J Craniomaxillofacial surg 2008 Mar;19(2):505-9
Kessler P, Hardt N. The use of micro-titanium mesh for maxillary sinus wall reconstruction. J Craniomaxillofac Surg 1996; 24: 317-321
Kuttenberger JJ, Hardt N, Treumann TC. Long-term results following reconstruction of maxillary sinus wall defects with titanium micro-mesh: a CT-based study. Mund Kiefer Gesichtschir 2004;8:330-336
Williams PL, Warwick R, Dyson M, Bannister LH: Gray`s Anatomy. 37th ed. United Kingdom: Churchill Livingstone CO.1989.P.267-359
Top H, Aygit C, Sarikaya A, Karaman D, Firat F. Evaluation of maxillary sinus after treatment of midfacial fractures. J Oral Maxillofac Surg 2004;62:1229-1236.
Gassner R, Tuli T, Hachl O, et al. Cranio-maxillofacial trauma: A 10-year review of 9543 cases with 21,067 injuries. J Craniomaxillofac Surg 2003; 31: 51-7.
Ansari MH. Maxillofacial fractures in Hamedan province, Iran: A retrospective study (1987-2001). J Craniomaxillofac Surg 2004; 32: 28-32.
Maladiere E, Bado F, Meningaud JP, et al. Aetiology and incidence of facial fractures sustained during sports: A prospective study of 140 patients. Int J Oral Maxillofac Surg 2001; 30: 291-97.
Hupp JR, Ellis E, Tucker MR: Con–porary oral and maxillofacial surgery. 5th ed. St Louris: The CV Mosby CO.2008.P. 205-244
Patino MG, Neiders ME, Andreana S, Noble B, Cohen RE. Collagen as an implantable material in medicine and dentistry.
Oliver RF. Scars and collagen implantation. Burns 1987;13: S49–S55.
Spira M, Liu B, Xu Z, et al. Human amnion collagen for soft tissue augmentation—biochemical characterization and animal observations. J Biomed Mater Res. 1994;28:91–96.
Rao KP. Recent developments of collagen-based materials for medical applications and drug delivery sys–s. J Biomater Sci Polym Ed. 1995;7: 623–645.
Vasantha R, Sehgal PK, Rao KP. Collagen ophthalmic inserts for pilocarpine drug delivery sys–. Int J Pharm. 1988;47:95–102.
Wang H-L. Guided tissue regeneration. Dent Clin North Am. 1998; 42:505–523
Bell E, Ivarsson B, Merrill C. Production of a tissue like structure by contraction of collagen lattices by human fibroblasts of different proliferative potential in vitro. Proc Natl Acad Sci U S A. 1979;76:1274–1279.
Majewski WT, Yu JC, Ewart C, Aguillon A. Posttraumatic craniofacial reconstruction using combined resorbable and nonresorbable fixation sys–s. Ann Plast Surg 2002;48:471–476

ABSTRACT:
Background:
Method:
Results:
Conclusion:
Keywords:

Mashad University of Medical Sciences
School of MedicineA thesis presented for the degree of ………….. in ………….
Title:
How to write a thesis?
Supervisors:
Dr. ……………..
Advisers:
Dr. …………….
By:
……………………….

متن کامل و مطالب مشابه در سایت هماتز

« (Previous Post)
(Next Post) »

پاسخ دهید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *